Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   89.5 КБ
СКАЧАТЬ

  ЖАЛОБЫ:

 

   При поступлении больной жаловался на сухой кашель,

      приступообразный, малопродуктивный с трудноотделяемой мокротой;

одышку, умеренную слабость, недомогание, постоянную тупую боль в

грудной клетке при дыхании, усиливающуюся при кашле и

      головную боль, лихорадку(до39 С) с ознобом.

  

 

 

     ANAMNESIS MORBI.

 

Считает себя больным с вечера 7.09.2000, когда впервые появился

приступообразный сухой кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера без запаха в количестве 30-50 мл (со слов пациента) , одышка(в основном после приступов кашля),лихорадка (до 39 С) с ознобом.

Начало заболевания связывает с переохлождением.

8.09.2000 больной обратился в консультативную полликлинику после чего был госпитализирован в ГКБ№5 с диагнозом острая очаговая левосторонняя пневмония.

 

 

   

 

 

ANAMNESIS VITAE.

 

Больной Сираев  родился 1983 в г.Уфа у здоровых родителей. Роды протекали без патологии. В течении 8-ми месяцев после рождения вскармливался грудью. Братьев и сестер не имеет.  Рос и развивался соответственно возрасту. В детские годы умственных и физических отклонений не отмечалось. В школе учился хорошо. Окончил 11 классов.  Сразу после окончания школы поступил на 1-й курс БГАУ, где по настоящее время учится. Жилищные, санитарные и социальные условия удовлетворительные. Холост, детей не имеет.

Из перенесенных заболеваний отмечает только ОРЗ.

Инфекционные, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Аллергию на пищевые продукты и медикаменты отрицает. Вредные привычки отрицает. Со слов пациента  - гемотрансфузий не производилось. Наследственность не отягощена.

 

 

       STATUS PRAESENTS.

 

1. Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Телосложение нормостеническое. Рост 165см, вес 62 кг. Температура  тела 38,3 С.

Кожные покровы бледные чистые, кожа влажная, тургор снижен, видимые слизистые розовые, чистые. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен.

Подкожно жировая клетчатка умеренно развитая (толщина кожной складки на животе на уровне пупка-2см), распределена равномерно. Отеков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической констистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Со стороны мышечной системы жалоб нет. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Со стороны костной системы жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменении околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

 

 

 СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

 

Больной жалуется на сухой, малопродуктивный кашель, постоянный с трудноотделяемой скудной мокротой, слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке преимущественно слева при дыхании. Боль тупая, умеренная, постоянная, усиливается при кашле. Больной жалуется на одышку в покое(преимущественно после приступа кашля) смешанного характера.

 

 

    Осмотр.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пказух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Деформаций и припухлости в боласти гортани нет, голос тихий. Форма грудной клетки нормостеническая. Правые и левая половины грудной клетки симметричные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Над- и подключичные ямки запавшие, одинаково выраженные с обеих сторон. Эпигастральный угол приближается к прямому. Передне-задний размер меньше бокового. Окружность грудной клетки = 88 см.

Смешанный тип дыхания.

Дыхательные движения симметричные. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

Частота дыхания – 22 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Одышка смешанного типа.

 

 

 

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренно эластичная. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон.

 

Перкуссия.

     Сравнительная: прекуторный звук легочный, в  верхнем отделе левого легкого-притупление звука.

  Топографическая:

    верхняя граница легких                         справа                       слева

    высота стояния верхушек                   

                              спереди                        3 см                            3см           

                                       сзади                       на уровне остистого отростка                                               

                                                                        VII шейного позвонка.

 

    нижняя граница легких                           справа                       слева

   

    L. parasternalis                                         V межреберье              ---

    L. mediaclavicularis                                 VI ребро                       ---

    L. axillaris ant.                                          VII                                VII 

    L. axillaris med.                                        VIII                               VIII

    L. axillaris post.                                         IX                                 IX

    L. scapularis                                               X                                  X

    L. parasternalis                                       остистый отросток XI грудного

                                                                    позвонка.  

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

по задней подмышечной линии                справа                        слева

                                                                       2 см                             2 см     

   

 

Аускультация.

При аускультации дыхание не ослабленно. Выслушиваются сухие рассеянные хрипы преимущественно в верхнем отделе левого легкого.

Бронхофония одинакова с обеих сторон.

 

 

 СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

 

Жалоб нет.

Осмотр.

Видимой пульсации вен и артерий на шее не обнаружено.

Видимых выпячиваний и пульсаций в области сердца не выявлено.

Пальпация.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы и ограниченной площади.

 

Перкуссия.

Относительная тупость сердца.

Правая граница: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая граница: 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя граница: III ребро слева.

Поперечник относительной тупости = 12 см.

 

Абсолютная тупость сердца.

Правая: по левому краю грудины в IV межреберье

Левая: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя: IV ребро слева.

 

Аускультация.

Тоны сердца ритмичные, правильные нормальной звучности.

ЧСС – 85 ударов в минуту.

Патологические шумы в сердце не выслушиваются.

 

Исследование сосудов.

Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, умеренного наполнения и напряжения, частота 85 ударов в минуту. Дефицита пульса не обнаружено. Артериальное давление = 140\80 мм. рт.ст. со стороны артерий и вен патологических изменений не выявлено.

 

 

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

 

 Желудочно-кишечный тракт

 

Жалобы.

Со стороны ЖКТ больная жалоб не предъявляет.

Аппетит умеренно снижен. Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета.

 

Осмотр.

Язык влажный,не обложен. Зев обычной окраски без налета.

Живот не увеличен.

 

Перкуссия.

Перкуторно определяется тимпанический звук.

 

 

Пальпация.

Поверхностная пальпация:

Живот безболезненный, мягкий.

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга  отрицательный, симптом Менделя – отрицателен.

 

Глубокая пальпация по Образцову- Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. Umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см. цилиндрической формы, диаметром 2 см. плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4 – 5 см. безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Поперечно – ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, поверхность цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Аускультация.

Аускультативно выслушиваются ритмичные кишечные шумы.

 

 

Печень и желчный пузырь.

Жалоб нет.

 

Осмотр.

Выпячивание в области правого подреберья не выявлено.

 

Перкуссия.

Верхняя граница абсолютной тупости:

                                         по правой среднеключичной линии на VI ребре.

Нижняя граница абсолютной тупости:

По правой среднеключичной линии   по нижнему краю правой реберной дуги

По срединной линии            на 2 см ниже мечевидного отростка.                              По левой реберной дуге      на X  ребре.

 

Симптом Ортнера –отрицательный.

 

Пальпация.

При пальпации определяется мягкий, острый, гладкий не чувствительный край печени.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии                                   10 см

По серединной линии                                                             8 см

По левой реберной дуге                                                        6 см

 

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется.

 

Поджелудочная железа.

Жалоб нет.

Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Мочеиспускание безболезненно, не затруднено. Моча соломенно- желтого цвета. Патологических выделений из мочеиспускательного канала не наблюдается. Отека, болезненности в области полового члена и мошонки нет.

Перкуссия.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Считает себя по характеру уравновешенным, сон спокойный, глубокий, память хорошая,  обоняние,  осязание,  вкус  без  отклонений, зрение и слух в норме. Тремора и других непроизвольных движений нет. Коллаптоидных состояний ранее не отмечалось.

 

ДИАГНОЗ (предварительный): острая очаговая пневмония левого легкого верхней доли.

 

 

 

     План обследования:

1. ОАК, ОАМ.

2. Б\Х  анализ крови.

3. Исследование мокроты.

4. Обзорная  рентгенография органов грудной клетки.

5. Спирография.

6. ЭКГ

7. Термометрия, измерение АД.

 

 

 

 

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

 

ОАК от 14.09.00.

Эритроциты  - 4,2*10 (норма = 4 – 5,5 млн)

Гемоглобин – 150 г\л ( норма = 130 – 160 г/л. ).

Цветной показатель – 0,9 (норма = 0,86 – 1,05 ).

Лейкоциты – 8,7 * 10  ( норма = 3,8 – 9,2 *10^9 ).

Эозинофилы – 1 (норма = 0,02 – 0,3*10^9 ).

Палочк. – 3% (нсрма = 1 – 6% ).

Сегмент. – 58% (норма = 54 – 70%).

Лимф. – 32.% (норма = 18 – 40%).

Моноциты – 6.(норма = 2 – 9%).

СОЭ – 5 мм\ч (1 – 10 мм/ч)

 

ОАМ от 14.09.00

Цвет – соломенно-желтый (норма)

Прозрачная (норма )

Удельный вес – 1014 ( норма = 1008 – 1026 ).

Белок – отрицательный (норма).

Эпителиальные клетки – плоские 1-0-1.(норма), лейкоциты 1-0-1.(норма = 0 – 3)

 

Заключение: ОАМ в норме (незначительное увеличение лейкоцитов).

 

Биохимический анализ крови от 14.09.00.

Общий белок – 75 г/л (норма = 60 – 80 г/л)

Креатинин – 156 (норма =       )

Билирубин общий – 10,5 мкмоль\л

Холестерин – 3,8 (норма = <5,2 ммоль/л).

Сахар 4,5 ммоль/л.( норма = 3,88 – 5,55 ммоль/л)

Тимоловая проба 1,2 (норма =     )

AST – 34 ( норма до  40 МЕ)

ALT – 23,9.(норма до 30 МЕ)

Серомукоид 290. (норма =         )

:

 

 

Заключение рентгенолога.

На ренгенограмме ОГК в прямой проекции от 14.09.00.- рентгенкартина  левосторонней сегментарной бронхо пневмонии (S-3 доли).

 

 

 

ЭКГ от 24.04.00

Ритм синусовый, тахикардия.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

     Диагноз заболевания:Острая бактериальная очаговая левосторонняя пневмония   с локализацией в верхней доле ( S-3 ) средней тяжести.Сопутствующих   заболеваний не обнаружено.

 

Обоснование.

1. на основании жалоб: малопродуктивный кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке преимущественно слева при дыхании. Боль тупая, усиливающаяся при кашле, одышка в покое смешанного типа. Повышение температуры до 39 С.

2. на основании физических методов исследования:

на основании перкуссии: ясный легочный звук, в верхнем отделе левого легкого – притупление перкуторного звука.

      на основании аускультации: ослабление дыхания преимущественно в верхней  доле левого легкого, сухие     мелкопузырчатые хрипы в той-же

         области.

          

3. на основании инструментальных и лабораторных  исследований: рентгенографии ОГК

 

 

Дифференциальная диагностика.

 

Данное заболевание дифференцируют с такими заболеваниями легких как туберкулез легких, эксудативный плеврит, инфаркт легкого.

 

Дифференциально-диагностические различия

1.пневмонии и туберкулеза легких.

При туберкулезе характерны профузные ночные поты, значительное похудание; сухой, безболезненный кашель с возможным отделением небольшого количества слизистой мокроты; из физикальных данных характерно: перкуторный звук не изменен, бронхиальное дыхание не выслушивается; рентгенологически характерно множество мелких очагов по всем легочным полям, очаги расположены симметрично. (при пневмонии характерны – боли в грудной клетке, сухой болезненный кашель с отделением слизисто-гнойной, иногда «ржавой» мокроты; тупой перкуторный звук над областью поражения, бронхиальное дыхание; рентгенологически – затемнение доли или большей части доли легкого.).

2.пневмонии и иинфаркта легкого.

Основные признаки, которые отличают инфаркт от пневмонии являются:

-появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем повышение температуры тела; при долевой пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило наблюдается внезапное повышение температуры тела, озноб, после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;

-отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;

- кровохарккание – частый признак инфаркта легкого, однако это может наблюдаться и при пневмонии, но при инфаркте легкого выделяется почти чистая аллая кровь, а при пневмонии откашливается мокрота слизисто-гнойная с примесью крови («ржавая мокрота»);

- характерные изменения ЭКГ

- наличие тромбофлебита вен нижних конечностей

- характерные рентгенологические изменения – выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму нолосы, реже треугольникка с верхушкой, направленной к корню легкого.

 

 

3.пневмонии и эксудативного плеврита

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с эксудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики обоих заболеваний – наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

-   значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей  половины грудной клетки при эксудативном плеврите, чем при пневмонии;

-  большая интенсивность тупого звука при перкуссии при эксудативном     плеврите, чем при пневмонии. Припневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;

- отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);

- интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;

- обнаружение жидкости в полости плевры.

 

 

 

 

     

                      ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

 

1. Этиологическое:

Rp.: Gentamycini sulfatis 4% - 2,0 ml

       D td  N10

       S  по 2,0 ml  3р\д  в\м.

 

 

 

 

2. Патогенетическое:

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

      DS : в\в капельно 2р\д

Rp.: Tab. Euphillini 0.15   N20

        DS  по 1 таб 2 р\д

                      Rp.: Sol. Kalii iodidi 3% - 200 ml

                             DS:По 1 столовой ложке 3 – 5 раз в день.

                     Rp: Thymalini 10 mg

                           Dtd №10 in vitro oryginali

                           S: Содержимое флакона развести в 2 мл изотонического раствора                                             натрия хлорида – в/м 1 раз в день (на ночь).

             3. Симптоматическое:

                    Rp.: Tab. Ac. Acetylsalycyliti 0,5  N20

                 DS  по 1 таб. 2 р\д

        Rp.: Sol. Analgini  50% - 2 ml

                Sol. Dimedroli 1% - 1 ml 

                MDS  на ночь в\м.

 

Режим больного – постельный (в течении всего лихорадочного периода).

Питание больного – стол №10 или №15. Рекомендуется употреблять около 2,5-5 литров жидкости в день (морсы, соки, компоты, настои шиповника и боярышника и.т.п.).Курение и алкоголь запрещаются.

 

 

ДНЕВНИК.

 

15.09.00.

температура – 38,8 С

пульс 75 уд\мин

АД – 100\70 мм.рт.ст.

ЧД – 20\мин

Жалобы на слабость, потливость, малопродуктивный кашель со скудной мокротой.

Объективное состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная.

В легких везикулярное дыхание, слева в межлопаточной области-жесткие сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

 

18.09.00.

температура – 38,2 С

пульс 72 уд\мин.

АД – 100\70 мм. рт.ст.

ЧД – 18\мин.

Жалобы на слабость, кашель со слизистой мокротой. Состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, слева в межлопаточной области дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

 

19.09.00.

температура – 37,9 С

пульс 75 уд\мин.

АД – 100\70 мм. рт. ст.

ЧД – 21\мин.

Жалобы на слабость, одышку при нагрузке, кашель со слизистой мокротой.Состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, слева в межлопаточной области дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный.

20.09.00.

температура – 37,6 С

пульс – 75 уд\мин.

АД – 110\70 мм.рт.ст.

ЧД – 19\мин.

Жалобы на слабость, одышку при нагрузке, кашель со слизистой мокротой. 

Объективное состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, слева в межлопаточной области дыхание жесткое.Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

 

21.09.000

температура – 37,3 С

пульс – 75 уд\мин.

АД – 100\70 мм.рт.ст.

ЧД – 22\мин.

Состояние удовлетворительное, незначительная слабость. Кашель со слизистой мокротой. В легких везикулярное дыхание. Слева в межлопаточной области на верхушке – жесткое дыхание, сухие хрипы.

22.09.00.Консультация фтизиатра.

Жалобы на приступообразный кашель, слабость. Заболел остро с температурой до 39 С.

Объективно: в легких дыхание жесткое, хрипов нет. На обзорной рентгенограмме от 14.09.00. – слева в S-2 инфильтрированная тень. Корень расширен справа.

Диагноз: сегментарная пневмония в S-2.

 

 

TERAP_13

 

                                   

Этапный эпикриз.

 

 

Больной Сираев Р.М. 1983г.р. поступил в экстренном порядке в терапевтическое отделение№1 ГКБ№5 с диагнозом острая очаговая левосторонняя пневмония. При поступлении жаловался на сухой приступообразный малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой,тупую боль в грудной клетке при дыхании, усиливающуюся при кашле, лихорадку до39 С, озноб, головную боль. Данное состояние больной связывает с переохлаждением.

Больному проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенограмму ОГК. На основании полученных данных был поставлен диагноз «острая бактериальная очаговая левосторонняя пневмония с локализацией в верхней доле (S-2) средней тяжести, дыхательная недостаточность 2 ».

На данный момент состояние больного удовлетворительное с незначительной положительной динамикой: понизилась температура тела до 37.4 С, наблюдается снижение одышки, кашля. Лечение продолжается. Планируется проведение больному спирографии, посева мокроты, повторное проведение рентгенографии ОГК.

 

 

 

 

                                  ПРОГНОЗ.

 

Прогноз для здоровья – благоприятный.

Прогноз для жизни – благоприятный .

Прогноз для учебы и работы – благоприятный.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика