Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   72.5 КБ
СКАЧАТЬ

 

Жалобы: 

жалобы на приступообразный, мучительный сухой кашель днем и ночью. Охриплость голоса, температура до 38-390С , слабость, потливость, саднение за грудиной..

 

Anamnesis  morbi:  

Настоящее заболевание наступило 21.02.00. после переохлаждения, с ощущения першения и чувства саднения за грудиной. На следующий день появился сухой приступообразный, болезненный кашель. Через 2 дня кашель осложнился. Появилось общее недомогание, слабость, потливость, головная боль и головокружение. Температура была 37-380С. 25.02.00 участковым терапевтом была направлена в 21 больницу.

 

Anamnesis vitae:

Родилась в Башкирии в Дуванском районе, вторым ребенком в семье из трех детей, в семье служащих. В детстве росла и развивалась соотвественно возрасту и полу. Училась хорошо, закончила 10 классов и поступила в тех. училище.

Санитарно- гигиенические условия неплохие.

Семейно –половой анамнез: Вышла замуж в 21 лет, один ребенок в семье.

Вредные привычки : не имеет

Питание : регулярное, правильное, удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и препаратов крови не было.

Трудовой анамнез: работала на заводе «40» технологом..

 

Status praesens:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, осанка сутулая. Ориентируется в месте и времени. Больная общительна, внимательна. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нарушений роста нет. Пропорциональность сохранена. Нормостенический тип телосложения. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, чистая теплая, гладкая, сухая, средней толщины, умеренной плотности, тургор

и эластичность снижены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции.  Отеки в нижних и верхних конечностях. Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу. Кожа волосистой части головы чистая. Форма ногтей обычная, цвет бледный, видимые слизистые бледные, язык не обложен, зев чистый. Лицо, нос, уши и глаза без патологического отделяемого. Слух не ослаблен. Носовое дыхание свободное. Губы не изменены. Десны крепкие без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов.  Голос охриплый, соответствует полу.

   Форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа не визуализируется. Пальпируется перешеек, мягкой, эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Молочные железы без патологии. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, сила достаточная. Целостность кожи не нарушена, поверхность ее не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника – сколиоз. Движения в суставах ограничены. Движения и позвоночнике в полном объеме.

Масса тела – 92 кг, объем грудной клетки – 115см, рост – 160 см.

Индекс Кетли – 19,5

Росто –весовой показатель-31,8,

Формула Брокка – 57+_5,

Индекс Брокка –87,7

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над-  и под-ключичные ямки умеренно не выражены, одинаковы с обоих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания –20 раз в минуту. Дыхательные движения  ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации  целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Подвижность нижнего края легкого по задним подмышечным линиям 6-8см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 2- 3 см выше уровня ключиц сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренинга ) – 5 –8 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание. Рассеяные сухие хрипы. Бронхофония отрицательная с обоих сторон.

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок распологается на уровне 6 –ого межреберья на 2,5 см кнаружи от левой средино - ключичной линии, шириной 2 см, совпадает  во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухание шейных, (яремных)вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60 –80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

  При перкуссии правая граница относительной  сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости – по левому краю грудины; верхняя граница относительной  сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на 2 ребре, абсолютная сердечная тупости- на 4 ребре; граница сердца на уровне пятого межреберья расположена на 2,5 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. 1-ый тон ослаблен. Усилен 2-ой тон на легочной артерии. Систолический шум, дующий. На переферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

  Артериальное давление 110/90 мм.рт.ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает  10 мм.рт.ст. ( при поступлении АД составило 110/95 мм.рт.ст. )

Органы брюшной полости:

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхание. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

   При поверхностной пальпации живот безболезненный, прямые мышцы живота умеренно напряжены, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя положительный в области нижних мочеточниковых точек. При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову живот нормальный. Передний край печени гладкий, плотный, безболезенный. Перкуторные границы печени по Курлову: 9-9-6.  Желочный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции безболезненна, симптомы Кера, Образцова –Мерфи, Василенко, Грекова –Ортнера и Мюсси отрицательные. Селезенка в положении лежа не пальпируется. Признаки скопления свободно жидкости в брюшной полости методом перкуссии не выявлены. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствует.

Мочеполовая система:

   Поясничная область при осмотре не изменена. Почки при пальпации в положении лежа по Стражеско не пальпируются, область их безболезненна.  При проникающей пальпации в проекции почек и мочеточников в области нижних мочеточниковых точек выявляется болезненность, боль острого характера, иррадиирующая в поясницу. При поколачивании по пояснице в области 12 ребра  с обеих сторон положительный симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Предварительный диагноз:

 На основании:

Жалобы:  жалобы на приступообразный, мучительный сухой кашель днем и ночью. Охриплость голоса, температура до 38-390С , слабость, потливость, саднение за грудиной..

Anamnesis  morbi:

Настоящее заболевание наступило 21.02.00. с ощущения першения и чувства саднения за грудиной. На следующий день появился сухой приступообразный, болезненный кашель. Через 2 дня кашель осложнился. Появилось общее недомогание, слабость, потливость, головная боль и головокружение. Температура была 37-380С. 25.02.00 участковым терапевтом была направлена в 21 больницу.

Status localis:

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание. Рассеяные сухие хрипы. Бронхофония отрицательная с обоих сторон.

 Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый вирусно-бактериальный катаральный, необструктивный бронхит.

Осложнения: ДН-II ст.,

Сопутствующие заболевания: Врожденный порок сердца, (митральная недостаточность клапанов), НК-IIА ст., СН-IIА ст.

План обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген;

Группа крови и RH – фактор;

Б/х  крови: общий белок, фракции, билирубин, АлТ, АсТ, тимоловая проба, электролиты;

Креатинин;

ЭКГ;

R-грамма грудной клетки;

Флюорография органов грудной клетки;

ФГС;

План лечения:

Постельный режим до снижения температуры и прекращения болей.

Антибиотики и сульфаниламиды;

Бронхоспазмолитики: эуфиллин, эфедрин, изадрин (эуспиран);

Щелочные ингаляции, вдыхание пара, частое питье горячего чая, горячего молока с боржомом или содой. Дионин, кодеин.

 

Проведено обследование:

 


Общий анализ крови от                                                                                

26.02.00.

Hb – 144 г/л

Эритроциты – 4,5х10 г/л

Лейкоциты – 10,0х103 /мкл

СОЭ –27 мм/ч

Цв.показатель – 0,9

Л-30, с-66, э-2, м-2

 

06.03.00

Hb – 138 г/л

Эритроциты – 4,5х1012

Лейкоциты – 4,0х109

СОЭ –12 мм/ч

Цв. показатель – 0,8

Л-45, с-59, э-1, м-2

Общий анализ мочи от 26.02.00                 

Цвет светло-желтый,    

Реакция кислая,

Удельный вес – 1018,

Прозрачная;

Белок (-),

Микроскопия осадка:

1. эпителиальные клетки:

2. Слизь-,

3. Бактерии -.  

 

 

Общий анализ мочи от 06.03.00.

Цвет светло-желтый,

Реакция кислая,

Уд.вес - 1020,

Прозрачная,

Белок отр,

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки;


Анализ мочи по Ничепоренко за.26.03.00

Лейкоциты 2х103 в мм.

Эритроциты 1х103 в мм.

Цилиндры –отсутствуют.

 

Анализ мочи ( проба по Зимницкому ) 26.02.00.

_______________________________________________________________

    Время                            Количество                          Удельный вес

6ч. –9ч. –утра                           200                                     1017

9ч. – 12 ч.                                 120                                      1014

12ч. – 3ч.                                  80                                        1013

3ч. – 6ч.                                    200                                      1010

______________________________________________________________

                                       Дневной диурез  600,0

_____________________________________________________________________

 

6ч. – 9ч.                                    150                                       1010

9ч. –12ч.                                   200                                       1013                    

12 ч.–3ч.                                   -                                          

3ч. - 6ч.                                     -                                          

______________________________________________________________

                                        Ночной диурез    350,0

                                        Суточный диурез  950,0

 Фибриноген 30 г/л

От 16.04.99.Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.

 Общий белок – 69г/л,

 Общий билирубин – 12,7 г/л,

 Креатинин – 4 мг/л,

 Мочевина – 3,6 ммоль/л,

ЭКГ: синусовый ритм 78 в минуту, диффузно-дистрофические изменения миокарда.

Обоснование диагноза: на основании

Жалоб:  жалобы на приступообразный, мучительный сухой кашель днем и ночью. Охриплость голоса, температура до 38-390С , слабость, потливость, саднение за грудиной..

Anamnesis  morbi:  

Настоящее заболевание наступило 21.02.00. с ощущения першения и чувства саднения за грудиной. На следующий день появился сухой приступообразный, болезненный кашель. Через 2 дня кашель осложнился. Появилось общее недомогание, слабость, потливость, головная боль и головокружение. Температура была 37-380С. 25.02.00 участковым терапевтом была направлена в 21 больницу.

Status localis: 

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание. Рассеяные сухие хрипы. Бронхофония отрицательная с обоих сторон.

 

Выставляем диагноз: на основании проведенного обследования


Общий анализ крови от                                                                               


26.02.00.

Hb – 144 г/л

Эритроциты – 4,5х10 г/л

Лейкоциты – 10,0х103 /мкл

СОЭ –27 мм/ч

Цв.показатель – 0,9

Л-30, с-66, э-2, м-2

 

 

 

06.03.00

Hb – 138 г/л

Эритроциты – 4,5х1012

Лейкоциты – 4,0х109

СОЭ –12 мм/ч

Цв. показатель – 0,8

Л-45, с-59, э-1, м-2


 

Общий анализ мочи от 26.02.00                 

Цвет светло-желтый,    

Реакция кислая,

Удельный вес – 1018,

Прозрачная;

Белок (-),

Микроскопия осадка:

4. эпителиальные клетки:

5. Слизь-,

6. Бактерии -.  

Общий анализ мочи от 06.03.00.

Цвет светло-желтый,

Реакция кислая,

Уд.вес - 1020,

Прозрачная,

Белок отр,

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки;

 

 

 

 

 


Анализ мочи по Ничепоренко за.26.03.00

Лейкоциты 2х103 в мм.

Эритроциты 1х103 в мм.

Цилиндры –отсутствуют.

Анализ мочи ( проба по Зимницкому ) 26.02.00.

______________________________________________________________

    Время                            Количество                          Удельный вес

6ч. –9ч. –утра                           200                                     1017

9ч. – 12 ч.                                 120                                      1014

12ч. – 3ч.                                  80                                        1013

3ч. – 6ч.                                    200                                      1010

______________________________________________________________

                                       Дневной диурез  600,0

_____________________________________________________________________

 

6ч. – 9ч.                                    150                                       1010

9ч. –12ч.                                   200                                       1013                     

12 ч.–3ч.                                   -                                          

3ч. - 6ч.                                     -                                          

______________________________________________________________

                                        Ночной диурез    350,0

                                        Суточный диурез  950,0

 

 

 Фибриноген 30 г/л

От 16.04.99.Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.

 Общий белок – 69г/л,

 Общий билирубин – 12,7 г/л,

 Креатинин – 4 мг/л,

 Мочевина – 3,6 ммоль/л,

ЭКГ: синусовый ритм 78 в минуту, диффузно-дистрофические изменения миокарда.

 

Выставляем диагноз:

 Основное заболевание: Острый вирусно-бактериальный катаральный, необструктивный бронхит.

Осложнения: ДН-II ст.,

Сопутствующие заболевания: Врожденный порок сердца, (митральная недостаточность клапанов), НК-IIА ст., СН-IIА ст.

 

Проведено лечение:

Rp: Tab. Ephedrini 0,025 №10

       D.S. По 1 таб. 2-3 раза в день

Rp: Sol.. Eupylinilini 24%-1ml

        D.t.d. N.6 in ampull.

        S. По 1ml  1-2 раза в день

Rp: Tab. Sulfadimethoxini  0,5 №10

       D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

 

Дневники:

02.03.00

Жалобы накашель, неотходящую мокроту. T0-380С, головная боль. Состояние средней тяжести,  положение активное, сознание ясное. .  АД –110/70, пульс 68.  Язык влажный, обложен беловатым налетом.

03.03.00.

Жалобы на кашель. Ночь прошла спокойно.  АД- 110/90мм.рт.ст., пульс-72. . Живот  мягкий, безболезненный при пальпации, t0-37,90С.


05.03.00

Ночь прошла спокойно t0=37,4   АД-120/80, пульс-60. Тяжелй надсадный кашель

0.06.00.

АД-110/80, пульс- 72, чувствует себя лучше. Кашель стихает. Температура 36,9.

 

Выписной эпикриз:

Больная валеева З.Г.  находилась на стационарном лечении в пульмонологическом отделении больницы № 21 с 25.02.00 по 07.03.00.

Диагноз:

Основное заболевание: Острый вирусно-бактериальный катаральный, необструктивный бронхит.

Осложнения: ДН-II ст.,

Сопутствующие заболевания: Врожденный порок сердца, (митральная недостаточность клапанов), НК-IIА ст., СН-IIА ст.

Проведено обследование: Общий анализ крови от                                                                               


 

26.02.00.

Hb – 144 г/л

Эритроциты – 4,5х10 г/л

Лейкоциты – 10,0х103 /мкл

СОЭ –27 мм/ч

Цв.показатель – 0,9

Л-30, с-66, э-2, м-2

 

 

 

06.03.00

Hb – 138 г/л

Эритроциты – 4,5х1012

Лейкоциты – 4,0х109

СОЭ –12 мм/ч

Цв. показатель – 0,8

Л-45, с-59, э-1, м-2


 


Общий анализ мочи от 26.02.00                 

Цвет светло-желтый,    

Реакция кислая,

Удельный вес – 1018,

Прозрачная;

Белок (-),

Микроскопия осадка:

7. эпителиальные клетки:

8. Слизь-,

9. Бактерии -.  

 

Общий анализ мочи от 06.03.00.

Цвет светло-желтый,

Реакция кислая,

Уд.вес - 1020,

Прозрачная,

Белок отр,

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки;

 


Анализ мочи по Ничепоренко за.26.03.00

Лейкоциты 2х103 в мм.

Эритроциты 1х103 в мм.

Цилиндры –отсутствуют.

Анализ мочи ( проба по Зимницкому ) 26.02.00.

______________________________________________________________

    Время                            Количество                          Удельный вес

6ч. –9ч. –утра                           200                                     1017

9ч. – 12 ч.                                 120                                      1014

12ч. – 3ч.                                  80                                        1013

3ч. – 6ч.                                    200                                      1010

______________________________________________________________

                                       Дневной диурез  600,0

_____________________________________________________________________

 

6ч. – 9ч.                                    150                                       1010

9ч. –12ч.                                   200                                       1013                    

12 ч.–3ч.                                   -                                          

3ч. - 6ч.                                     -                                          

______________________________________________________________

                                        Ночной диурез    350,0

                                        Суточный диурез  950,0

 

 

 Фибриноген 30 г/л

От 16.04.99.Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.

 Общий белок – 69г/л,

 Общий билирубин – 12,7 г/л,

 Креатинин – 4 мг/л,

 Мочевина – 3,6 ммоль/л,

ЭКГ: синусовый ритм 78 в минуту, диффузно-дистрофические изменения миокарда.

Проведено лечение:

Rp: Tab. Ephedrini 0,025 №10

       D.S. По 1 таб. 2-3 раза в день

Rp: Sol.. Eupylinilini 24%-1ml

        D.t.d. N.6 in ampull.

        S. По 1ml  1-2 раза в день

Rp: Tab. Sulfadimethoxini  0,5 №10

       D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

Самочувствие больной улучшилось. Рекомендовано продолжить прием щелочных ингаляций, вдыхание пара. Эуфилин по 1 таблетке 2-3 раза в день.

 

Лечащий врач

Зав. отделением

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

 

1. В.Х. Василенко, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1989, с изменениями

 

2. А.А. Шелагуров, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1975

 

3. В.В. Шведов, И.И. Шапошник, Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах, Учебное пособие для студентов II – III курсов медицинского института, Москва, 1995

 

4. В.К.Султанов, Исследование объективного статуса больного./Учебное пособие/,

      СПб.: Питер пресс, 1997

 

5. И.А. Захарченко, Ю.Н. Морозова, С.В. Сивков, А.Е. Стрижков, Справочник начинающего врача – Уфа, Башк. кн. изд-во, 1991.

 

6. Под редакцией профессора В.И. Никуличевой,  Учебно -  методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза – Республиканский фонд обязательного медицинского страхования, Башкирский  государственный медицинский университет

 

7. Лекции по Пропедевтике внутренних болезней БГМУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика