Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   109.0 КБ
СКАЧАТЬ

II. Жалобы

 

Жалобы на: боль в нижних конечностях, до нижней трети бедра, отеки нижних конечностей, увеличение живота, боль в области сердца колющего характера, одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой белого цвета, слабость, головокружение, повышение температуры тела до 37,8 С° в течении недели, боль в левой ключице, боль в левой половине живота.

 

III. История настоящего заболевания (Anamnes morbi):

 

Проработал 22 года на нефтеперерабатывающим заводе, где работал электромонтером, контактировал с ацетоном, бензолом, нефтепродуктами (трансформаторное масло). В гематологическое отделение поступил впервые в 1997 году, наблюдался в РКБ. Каждый год проходит стационарное лечение 2-3 раза. Амбулаторно принимал миелосан по 1 таблетке 3 раза в день, 6-меркаптопурин по 1таблетке 2 раза в день. В последнее время получал ПХТ, гемотрансфузии эритроцитарной массой. Последнее ухудшение отмечает неделю назад.

 

IV.  История жизни (Anamnes vitae):

 

Султанов Фаниль Шагиевич родился в срок третьим ребенком в семье, в г. Уфе. Вскармливался грудью, рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование среднее, работал с семнадцати лет на нефтеперерабатывающем заводе.

Бытовые условия: удовлетворительные;

Питание полноценное, регулярное: 3 раза в день. Спортом не занимается. Вредных привычек: курит, алкоголь не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: Инфаркт миокарда в 1989 году, ОРВИ, ангина, грипп, хронический бронхит, аденома предстательной железы.

Гепатит, вен. заболевания, туберкулез отрицает.

Наследственность: мать-рак поджелудочной железы, брат – заболевание суставов;

Аллергию отрицает.

 

 

V. Status praesens:

 

Общее состояние тяжелое, сознание ясное, в контакт вступает легко, положение пассивное (вынужденное). Ориентируется в месте и времени.  Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нарушений роста нет. Пропорциональность сохранена. Астенический тип телосложения. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания. Диффузный теплый цианоз кожи и видимых слизистых. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, толщина кожной складки у реберной дуги –1,5 см, отеков нижних конечностей до колен. Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу. Кожа волосистой части головы чистая. Форма ногтей обычная, цвет бледный, видимые слизистые бледно-розовые. Нос, уши и глаза без патологического отделяемого. Слух в норме. Носовое дыхание свободное. Губы не изменены. Десны крепкие без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык влажный, обложен густым черно-коричневым цвета налетом. Голос не изменен, соответствует полу. Склеры субиктеричны. Зев розовый, гиперемирован.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа увеличена. Пальпируется перешеек, мягкой, эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Подчелюстные, передние шейные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, сила достаточная. Целостность кожи не нарушена, поверхность ее не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника – сколиоз. Движения в суставах  ограничены в коленном и голеностопных суставах. Кожа над суставами негиперемированна, суставы при пальпации умеренно болезненны.

Простейшее измерение тела:

Рост-172 см.

Масса тела 63 кг.

Соотношение между ними:

                              Росто- весовой показатель – 36,6 % пониженного питания

                              Индекс пропорциональности  -54 % узкогрудость

                              Индекс Пинье     - 20 (N)

                              Формула Брока   - 86 исхудание

 

Дыхательная система:

 

При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Над ключичные ямки сглажены, под-ключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обоих сторон. Ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания –24 в минуту. Дыхательные движения  ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка при сдавлении регидная. При пальпации  целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание без особенностей. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.

При перкуссии легких:

                        А). Справа                                                     Б). слева:

- l. cl. m. – VI                                               - l.a.a. - VII

- l. a.a.    -  VII                                              - l.a.m. - IX

- l.a.m. – VIII                                                - l.a.p.  - IX

- l.a.p.  – IX                                                   - l.sc.   - X

- l.sc.   – X                                                     - l.pv.  - XI

- l.pv.  - XI

Подвижность нижнего края легкого по задним подмышечным линиям 6-8см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 2- 3 см выше уровня ключиц сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренинга ) – 5 –8 см с обеих сторон.

При аускультации везикулярное дыхание, ослабленное, сухие рассеянные хрипы над всеми полями легких. Бронхофония усилена.

Проба Штанге-  37 с.

Проба Генча – 18 с.

Проба Тифно – в норме.

 

 

Сердечно – сосудистая система:

 

При осмотре верхушечный толчок распологается на уровне 5 –ого межреберья по левой срединно - ключичной линии, шириной не более 2 см, совпадает  во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухание шейных, (яремных)вен. Расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс напряженный, твердый, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 96 в минуту, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

При перкуссии правая граница относительной  сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит на 3 см вправо от правого края грудины, абсолютной сердечной тупости – по правому краю грудины; верхняя граница относительной  сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на 2 ребре, абсолютная сердечная тупости- на 3 ребре; граница сердца на уровне пятого межреберья расположена по левой срединно- ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает  10 мм.рт.ст. ( при поступлении АД составило  90/55мм.рт.ст. )

 

 

Органы брюшной полости:

 

При осмотре живот увеличен за счет спленомегалии, симметричный, равномерно участвует в акте дыхание. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в левом подреберье,  характер боли тянущий. Прямые мышцы живота умеренно напряжены, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову живот нормальный. Передний край печени гладкий, плотный, безболезенный. Перкуторные границы печени по Курлову: 13-13-11.  Желочный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции безболезненна, симптомы Кера, Образцова –Мерфи, Василенко, Грекова –Ортнера и Мюсси отрицательные. Селезенка в положении лежа пальпируется до малого таза, увеличена +10,+15 см. Признаки скопления свободно жидкости в брюшной полости методом перкуссии не выявлены. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствует. Стул – запоры.

 

 

Органы мочевыделения:

 

Мочеиспускание учащено, болезненно. При осмотре в области почек патологических изменений не выявляется. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не выступает над лонным сочленением.

 

 

Неврологический статус:

 

Больной правильно ориентированн в пространстве, времени и собственной личности.  Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект средний, мышление не нарушено, настроение ровное. Поведение адекватное. Жалобы на головные боли, головокружение.  Сон глубокий, ровный продолжительностью 6-8 часов. Засыпает медленно. Самочувствие после пробуждения разное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, патологические рефлексы не вызываются. Менингеальные симптомы отрицательные. Функции тазовых органов не нарушены. Высшие корковые функции не нарушены.  Нарушений чувствиельности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.

 

 

Предварительный диагноз:

 

На основании выявленнных анамнестических и физикальных данных выставляется  предварительный диагноз:

Основное заболевание: Хронический миелолейкоз, развернутая стадия, переход в терминальную.

Осложнения: Спленомегалия, гепатомегалия

Сопутствующий диагноз:

Хронический обструктивный бронхит вне обострения,

            ИБС, постинфарктный кардиосклероз, СН II Б.

Осложнения: Эмфизема легких, пневмосклероз, ДН II ст., ХЛС в стадии субкомпенсации;

 

 

План обследования:

 

Ø Общий анализ крови;

Ø Миелограмма;

Ø Общий анализ мочи;

Ø Б/х  крови: общий белок, фракции, билирубин, АлТ, АсТ, тимоловая проба, электролиты, креатинин;

Ø Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген;

Ø Группа крови и RH – фактор;

Ø ЭКГ;

Ø УЗИ органов брюшной полости;

Ø Консультация кардиолога;

 

Проведено обследование:


Исследование на резус принадлежность  и резус антитела от 15.09.01.: 

О (I ) Rh+                                                             


Общий анализ крови от 15.09.01.

Эритроциты – 3,4х1012 /л; Hb –50г/л; Цветной показатель-0,8; Ретикулоциты –7%; Тромбоциты – 87 х109/л; Лейкоциты – 168х109 /л; СОЭ –42 мм/ч; Базофилы- 11%; Эозинофилы-5%; Миелоциты –21; Ю-1, п.-13, с-30, л.-4%, бласты –15%;

Нормобласты-1:100

 

21.09.01.

Эритроциты – 2,7х1012 /л; Hb –76г/л; Цв.п. –0,8; Ретикулоциты –9%; Тромбоциты – 100 х109/л; Лейкоциты – 59,0х109 /л; СОЭ –52 мм/ч; Базофилы- 8%; Эозинофилы - 1%; Миелоциты – 16; Ю-4, п.-37, с-30, л - 7%, бласты –2%;  Пойкилоцитоз +; Микро- и макроцитоз ++; Тельца Жолли.

Нормоциты-6:100

 

28.09.01.

Эритроциты – 1,8х1012 /л;   Hb –55г/л; Цв.п. –0,8; Ретикулоциты –46%; Тромбоциты – 190х109/л; Лейкоциты –9,1х109 /л; СОЭ –52 мм/ч; Базофилы- 1%; Эозинофилы-4%; п.-3, с-83,0, л.-9%, м-1. Микроцитоз ++;

 

04.10.01.

Эритроциты – 3,3х1012/л; Hb –109г/л; Цв.п. –0,9; Ретикулоциты –18%; Тромбоциты – 180х109/л; Лейкоциты – 1,4х109 /л; СОЭ –35 мм/ч; Базофилы- 8%; Эозинофилы-8%; п.-6, с-67, л.-19%, м–2; бластные клетки-6%; микро- и макроцитоз ++; Пойкилоцитоз.


 

 


Общий анализ мочи от 17.09.01

                

Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Удельный вес –1008, Прозрачность +, Белок отр, Микроскопия осадка: лейкоциты ед. в п/зр. 2. кристаллы мочевой кислоты ++;

Общий анализ мочи от 20.09.01.

 

Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Уд.вес - 1011, Прозрачность+, Белок –0,066%. Микроскопия осадка: Лейкоциты ед. в п/зр,  поч. Эпителий-1-00-1; кр. Мочевой кислоты +;

 

 

ОАМ от 25.09.01.

 

Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Уд.вес - 1001, Прозрачность +, Белок –отр. Микроскопия осадка: Лейкоциты ед. в п/зр,  поч. эпителий-плоский –3-3-3 в п/зр;

 

Миелограмма от 17.09.01.

 

 

Цитологическое ииследование:

Бласты-25,3%, промиелоциты-5,6%, нейтрофильные миелоциты-18,0%, метамиелоциты-3,05, палочкоядерные-18,3%, сегментоядерные-22,3%, эозинофилы-3,6%, ретикулярные плазматические клетки –0,3%,

 

Состав крови:

 

Hb-98г/л, RBC-3,0 х1012/л, WBC-168 х109/л, СОЭ-42мм/ч, Цв.п. –0,8. Бластных клеток-15%

Эритробласты базоф. –1,0% полихроматоф. –2,3%, Костный мозг гиперклеточный.

 

Лейкопоэз:

Увеличено количество бластных клеток. Бластные клетки мономорфной правильной формы с базофильной цитоплазмой в ядрах просматривается одна, две нуклеолы. Эритропоэз нормобластический. Гипоплазия эритропоэза на всех уровнях. Мегакариоциты не встречаются.

 

Заключение:

 

ХМЛ бластный криз

 

Б/х анализ крови от 18.09.01.

 

Холестерин-5,32 ммоль/л; АсАТ 6,78 ед/л; АлАТ-13,1 ед/л; Общий белок – 50г/л, Общий билирубин – 9,00 мкмоль/л; мочевина –5,92 ммоль/л; железо-10,9 мкмоль/л; глюкоза –4,52 ммоль/л; Серомукоид-81,3 ед;

 

Б/х анализ крови от 21.09.01.

 

Холестерин-3,04 ммоль/л; АсАТ 9,61 ед/л; АлАТ-12,4 ед/л; Общий белок – 57г/л, Общий билирубин – 12,0 мкмоль/л; железо-4,92 мкмоль/л; мочевина –7,9 ммоль/л; глюкоза –6,2 ммоль/л; Серомукоид-102 ед;

 

Б/х анализ крови от 28.09.01.

 

Холестерин-2,38 ммоль/л; АсАТ 4,52 ед/л; АлАТ-9,05 ед/л; Общий белок – 55г/л, Общий билирубин – 7,0 мкмоль/л; глюкоза –5,2 ммоль/л; мочевина –3,85 мкмоль/л;

ЭКГ от 25.09.01:

 

Синусовый ритм, ЧСС-73 удара в минуту, возможны рубцовые изменения в задне- перегородочной области. Гипертрофия левого желудочка. Относительное снижение электрической активности миокарда.

 

 

ЭХО – КГ от 20.09.01.

 

            Аорта склерозирована, клапаны аорты кальцинированы.

 

 

 

Обоснование диагноза:

 

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных,  результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выставляем окончательный диагноз:

 

Клинический диагноз

 

Основное заболевание: Хронический миелолейкоз, развернутая стадия, переход в терминальную.

Осложнения: Спленомегалия, гепатомегалия

Сопутствующий диагноз:

Хронический обструктивный бронхит вне обострения,

            ИБС, постинфарктный кардиосклероз, СН II Б.

Осложнения: Эмфизема легких, пневмосклероз, ДН II ст., ХЛС в стадии субкомпенсации;

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальная диагностика:

 

Диф. Диагностику проводим с идиопатическим миелофиброзом и истинной полицитемией.

 

ПРИЗНАКИ

Хронический миелолейкоз

Идиопатический миелофиброз

Истинная полицитемия

Возраст больных

Преимущественно до 50 лет

Преимущественно старще 50 лет

50-60 лет, но может колебаться от 15 до 59 лет

Длительность заболевания

В среднем 5 лет

15-20 лет

15-25 лет

Геморрагический синдром

Умеренно или значительно выражен (преимущественно в фазе акселерации и в терминальной фазе)

Обычно не выражен

Обычно не выражен

Плотность увеличенной селезенки

Умеренная

значительная

значительная

Декомпенсация клинического сотояния

Наступает быстро, через 2-3 года от начала заболевания.

Наступает медленно, через 5 лет от начала заболевания.

Наступает медленно, через 15 лет от начала заболевания.

R-графия трубчатых костей

Отсутствие изменений или диффузный или очаговый остеопороз

Уплотнение кортикального слоя, сужение костно-мозгового канала

Без патологии

Анемия

Появляется в развернутой стадии, быстро прогрессирует

Редко при переходе в терминальную стадию

Редко, практически никогда

Нормабластоз

При развитии вторичного фиброза

Рано в начальной стадии заболевания

 

Число лейкоцитов

Гиперлейкоцитоз

N или умеренный лейкоцитоз (10-30)

Повышение лейкоцитов до уровня 9-15

Лейкоцитарная формула

Выраженный нейтрофилез, сдвиг влево до промиелоцитов единичных бластов

Нейтрофилез, умеренное повышение числа эозинофилов и базофилов, бластный криз редко

Нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, миелобласты не обнаруживаются. Увеличение юазофилов, эозинофилов, моноцитов. Увеличение активности ЩФ.

Колличество тромбоцитов

N или умеренный тромбоцитоз (до 500) в терминальной стадии тромбоцитопения

Тромбоцитоз более 500, редко тромбоцитопения.

Тромбоцитоз до 500-1000, фрагменты мегакариоцитов.

Миелограмма

Пунктат гиперклеточный, нормальное или пониженное коллличество мегакариоцитов, гиперплазия гранулоцитарного ростка с увеличением количествабластов, эритроидный росток сохращен.

Низкая клеточность, пунктат скудный, колличество мегакариоцитов повышено, преобладают зрелые или созревающие нейтрофильные ганулоциты, раздражение эритропоэза (у больных с гемолизом)

Гиперплазия всех трех ростков кроветворения спреобладанием эритроидного и мегакариоцитарного и значительным уменьшением за счет преимущественной гиперплазии красного ростка.

Цитогенетические признаки

Филадельфийская хромосома у 95%

Филадельфийская хромосома отсутствует

Филадельфийская хромосома отсутствует

 

 

Этиология и патогенез заболевания:

 

            Доказанной считается роль одного этиологического фактора- Ионизирующая радиация.  Маркеры генетической предрасположенности к хроническому миелолейкозу является наличие HLA-антигенов CW3 и CW4. ХМЛ является результатом злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки.

У 90-97% обнаруживается филадельфийская хромосома – 22 хромосома с транслокацией в нее фрагмента 9 хромосомы, содержащей онкоген c-abl, который сливается с онкогеном bcr, что приводит к образованию комплексного гена bcr-abl. Включение данного гена в линии гемопоэтических клеток обуславливает задержку их созревания и запрограмированную смерть клеток (апоптоз) и увеличивает ответную реакцию на ростовые факторы.

 

План  лечения:

 

Ø Учитывая бластный криз схема ПХТ «7+3»;

Ø Дезинтоксикационная терапия;

Ø Трансфузии эритроцитарной массы, СЗП;

Ø Антибиотикотерапия;

 

 

 

Проведено лечение:

 

Rp: Sol. Glucosae 5%-200,0

       Insulini 6 ЕД

       Sol. Kalii chloridi 10%-10,0

       S. в/в капельно

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5%-10,0

       S. в/в капельно

Rp: Sol. Sulfacamphocaini 10%-1,0

S. в/в

Rp: T. Furosemidi 40 mg N.10

       S. по 1  табл. утром

Rp: T. Dygoxyni 0.25 N. 10

       D.S.  по 0,5 табл. 2 раза в день

Rp: Tab. Bromhexini 0,008 №20

       S. по 1т. 3 раза в день.

Rp: Sol. Cytosari 50 mg     

      D.t.d. N. 10 in ampull.

S. по 100 в течении 7 дней в/в

Rp: Sol. Rubomycini hydrochloridi 40 mg

 D.t.d. N. 10 in ampull.

 S. по 40 mg в/в в течении 3 дней

Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg

 D.t.d. N. 10 in ampull.

 S. по 30 mg в/в.

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml

 D.t.d. N. 10 in ampull.

 S. по 1ml в/м.

 

На фоне ПХТ в общем анализе крови – тромбоцитопения. Отмечаются диспептические растройства (тошнота, рвота), головные боли.

 

 

Дневники:

 

17.09.01.

            t=36,5С Сохраняются жалобы на слабость, одышку, кашель с отделенем слизистой мокроты, отеки на ногах.

Об-но: Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, сухие хрипы, ЧД –21/мин. Язык влажный, обложен густым серым налетом. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот умеренно болезненный при пальпации. Печень +12см. Запор. Диурез без особенностей. Отеки ног.

 

19.09.01.

t=36,60, Жалобы на слабость, одышку, кашель со слизистой мокротой, отеки на ногах. Спал хорошо.

Об-но: Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, ЧД –20/мин. Язык влажный, обложен густым серым налетом. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот умеренно болезненный при пальпации. Печень +12см. Запор. Диурез без особенностей. Отеки ног. Лечение переносит хорошо.

 

27.09.01.

t=36,60, Жалобы на слабость, одышку, кашель со слизистой мокротой, отеки на ногах.

Об-но: Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Сохраняется одышка, ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы. ЧД-20 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД-110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный, селезенка +10+15 край плотный, ровный. Физиологические отправления в норме. Лечение переносит хорошо. Динамика лабораторных показателей положительная. Отеки на ногах уменьшились.


Выписной эпикриз:

 

Больной Султанов Фаниль Шагиевич  находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении больницы № 13 с 06.09.01 по 08.10.01. с диагнозом:

 

Основное заболевание: Хронический миелолейкоз, развернутая стадия, переход в терминальную.

Осложнения: Спленомегалия, гепатомегалия

Сопутствующий диагноз:

Хронический обструктивный бронхит вне обострения,

            ИБС, постинфарктный кардиосклероз, СН II Б.

Осложнения: Эмфизема легких, пневмосклероз, ДН II ст., ХЛС в стадии субкомпенсации;

 

Проведено обследование:

 

Исследование на резус принадлежность  и резус антитела от 15.09.01.: 

О (I ) Rh+                                                             


Общий анализ крови от 15.09.01.

Эритроциты – 3,4х1012 /л; Hb –50г/л; Цветной показатель-0,8; Ретикулоциты –7%; Тромбоциты – 87 х109/л; Лейкоциты – 168х109 /л; СОЭ –42 мм/ч; Базофилы- 11%; Эозинофилы-5%; Миелоциты –21; Ю-1, п.-13, с-30, л.-4%, бласты –15%;

Нормобласты-1:100

 

21.09.01.

Эритроциты – 2,7х1012 /л; Hb –76г/л; Цв.п. –0,8; Ретикулоциты –9%; Тромбоциты – 100 х109/л; Лейкоциты – 59,0х109 /л; СОЭ –52 мм/ч; Базофилы- 8%; Эозинофилы - 1%; Миелоциты – 16; Ю-4, п.-37, с-30, л - 7%, бласты –2%;  Пойкилоцитоз +; Микро- и макроцитоз ++; Тельца Жолли.

Нормоциты-6:100

 

28.09.01.

Эритроциты – 1,8х1012 /л;   Hb –55г/л; Цв.п. –0,8; Ретикулоциты –46%; Тромбоциты – 190х109/л; Лейкоциты –9,1х109 /л; СОЭ –52 мм/ч; Базофилы- 1%; Эозинофилы-4%; п.-3, с-83,0, л.-9%, м-1. Микроцитоз ++;

 

04.10.01.

Эритроциты – 3,3х1012/л; Hb –109г/л; Цв.п. –0,9; Ретикулоциты –18%; Тромбоциты – 180х109/л; Лейкоциты – 1,4х109 /л; СОЭ –35 мм/ч; Базофилы- 8%; Эозинофилы-8%; п.-6, с-67, л.-19%, м–2; бластные клетки-6%; микро- и макроцитоз ++; Пойкилоцитоз.


 

 


Общий анализ мочи от 17.09.01

                

Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Удельный вес –1008, Прозрачность +, Белок отр, Микроскопия осадка: лейкоциты ед. в п/зр. 2. кристаллы мочевой кислоты ++;

Общий анализ мочи от 20.09.01.

 

Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Уд.вес - 1011, Прозрачность+, Белок –0,066%. Микроскопия осадка: Лейкоциты ед. в п/зр,  поч. Эпителий-1-00-1; кр. Мочевой кислоты +;

 

 

ОАМ от 25.09.01.

 

Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Уд.вес - 1001, Прозрачность +, Белок –отр. Микроскопия осадка: Лейкоциты ед. в п/зр,  поч. эпителий-плоский –3-3-3 в п/зр;

 

 

 

 

Миелограмма от 17.09.01.

 

 

Цитологическое исследование:

Бласты-25,3%, промиелоциты-5,6%, нейтрофильные миелоциты-18,0%, метамиелоциты-3,05, палочкоядерные-18,3%, сегментоядерные-22,3%, эозинофилы-3,6%, ретикулярные плазматические клетки –0,3%,

 

Состав крови:

 

Hb-98г/л, RBC-3,0 х1012/л, WBC-168 х109/л, СОЭ-42мм/ч, Цв.п. –0,8. Бластных клеток-15%

Эритробласты базоф. –1,0% полихроматоф. –2,3%, Костный мозг гиперклеточный.

 

Лейкопоэз:

Увеличено количество бластных клеток. Бластные клетки мономорфной правильной формы с базофильной цитоплазмой в ядрах просматривается одна, две нуклеолы. Эритропоэз нормобластический. Гипоплазия эритропоэза на всех уровнях. Мегакариоциты не встречаются.

 

 

Заключение:

 

ХМЛ бластный криз

 

 

Б/х анализ крови от 18.09.01.

 

Холестерин-5,32 ммоль/л; АсАТ 6,78 ед/л; АлАТ-13,1 ед/л; Общий белок – 50г/л, Общий билирубин – 9,00 мкмоль/л; мочевина –5,92 ммоль/л; железо-10,9 мкмоль/л; глюкоза –4,52 ммоль/л; Серомукоид-81,3 ед;

 

Б/х анализ крови от 21.09.01.

 

Холестерин-3,04 ммоль/л; АсАТ 9,61 ед/л; АлАТ-12,4 ед/л; Общий белок – 57г/л, Общий билирубин – 12,0 мкмоль/л; железо-4,92 мкмоль/л; мочевина –7,9 ммоль/л; глюкоза –6,2 ммоль/л; Серомукоид-102 ед;

 

Б/х анализ крови от 28.09.01.

 

Холестерин-2,38 ммоль/л; АсАТ 4,52 ед/л; АлАТ-9,05 ед/л; Общий белок – 55г/л, Общий билирубин – 7,0 мкмоль/л; глюкоза –5,2 ммоль/л; мочевина –3,85 мкмоль/л;

ЭКГ от 25.09.01:

 

Синусовый ритм, ЧСС-73 удара в минуту, возможны рубцовые изменения в задне- перегородочной области. Гипертрофия левого желудочка. Относительное снижение электрической активности миокарда.

 

 

ЭХО – КГ от 20.09.01.

 

            Аорта склерозирована, клапаны аорты кальцинированы.

 

 

 

Проведено лечение:

 


Rp: Sol. Glucosae 5%-200,0

       Insulini 6 ЕД

       Sol. Kalii chloridi 10%-10,0

       S. в/в капельно

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5%-10,0

       S. в/в капельно

Rp: Sol. Sulfacamphocaini 10%-1,0

T. в/в

Rp: T. Furosemidi 40 mg N.10

       S. по 1  табл. утром

Rp: T. Dygoxyni 0.25 N. 10

       D.S.  по 0,5 табл. 2 раза в день

Rp: Tab. Bromhexini 0,008 №20

       S. по 1т. 3 раза в день.

Rp: Sol. Cytosari 50 mg     

      D.t.d. N. 10 in ampull.

T. по 100 в течении 7 дней в/в

Rp: Sol. Rubomycini hydrochloridi 40 mg

 D.t.d. N. 10 in ampull.

 S. по 40 mg в/в в течении 3 дней

Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg

 D.t.d. N. 10 in ampull.

 S. по 30 mg в/в.

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml

 D.t.d. N. 10 in ampull.

 S. по 1ml в/м.

 

На фоне ПХТ в общем анализе крови – тромбоцитопения. Отмечаются диспептические растройства (тошнота, рвота), головные боли.

 

 

 

 

 

Рекомендации:

 

 Выписывается под наблюдение участкового терапевта гематолога на перерыв ПХТ, симптоматическая терапия.

 Контроль ОАК через 3 недели.

 

 

Прогноз

 

Прогноз для работы и жизнедеятельности неблагоприятный.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

 

1. Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский, «Клиническая фармакология болезней органов дыхания» Универсум паблишинг Москва –1996г.

 

2. В.Х. Василенко, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1989, с изменениями

 

3. Волкова М.А. «Клиническая онкогематология», руководство для врачей/

     Москва, «Медицина» 2001 г.

 

4. Окороков А.Н.  «Диагностика болезней внутренних органов» Том 4    

      Диагностика болезней системы крови/ МОСКВА медицинская литература   

      2001 г.

 

5. В.В. Шведов, И.И. Шапошник, Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах, Учебное пособие для студентов II – III курсов медицинского института, Москва, 1995

 

6. В.К.Султанов, Исследование объективного статуса больного./Учебное пособие/,

      СПб.: Питер пресс, 1997

 

7. И.А. Захарченко, Ю.Н. Морозова, С.В. Сивков, А.Е. Стрижков, Справочник начинающего врача – Уфа, Башк. кн. изд-во, 1991.

 

8. Под редакцией профессора В.И. Никуличевой,  Учебно -  методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза – Республиканский фонд обязательного медицинского страхования, Башкирский  государственный медицинский университет

 

9. Лекции по внутренним болезням БГМУ.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика