prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / История болезни Пдб Растройства ВНС.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   69.0 КБ
СКАЧАТЬ

Жалобы при поступление

 Жалобы на частые головные боли, давящего характера; головокружение; утомляемость; эмоциональная лабильность; покалывание в области сердца; трудность при засыпании; периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи; снижение аппетита.

 

История настоящего заболевания

Больна с рождения. Отягощающий перинатальный анамнез. Диагноз при рождении: перинатальная энцефалопатия. Сопутствующие: конъюгационная желтуха, недоношенность 36 недель, внутриутробная гипотрофия. С рождения наблюдается у невролога. Около месяца назад усилились головные боли. Ранее лечение проходила – отмечались улучшения.

На момент курации делается лечение: физиотерапия, ЛФК, массаж. Даются лекарственные средства. Больной указывает на улучшение самочувствия.

 

История жизни больного

Ребенок от первой беременности. Беременность протекала с осложнениями. Срочные роды (36 неделя), быстрые. Роды 08.10.1994 год; масса 2060 кг, рост 45 см, окружность головы 32 см, Ребенок закричал сразу. Вакцинация БЦЖ проведена. Вскармливание искусственное с 9 дня, получала молочные смеси 80-95 грамм.

Первая улыбка в 4 месяца, держать голову начала в 7 месяцев, сидеть в 7 месяцев, ползать в 8 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить, держась за руку взрослого начала с 10 месяцев, говорить слова начала с 11 месяца. Посещала детские учреждения с 3х лет. В коллективе общительна.

 

Перенесенные заболевания.

     ОРВИ, корь, краснуха, рецидивирующий бронхит.

Календарь прививок выполнялся.

 

Аллергологический анамнез

- неперенасимость пищевых продуктов.

- бронхиальной астмы, аллергических дерматитов, поллинозов, крапивницы, аллергических ринитов, ревматизма у родителей и ближайших родственников нет.

- домашние животные есть: кошка

- жилищно-бытовые условия в норме.

 

Семейный анамнез

- отец – 1967 года рождения – ЗДОРОВ

- мама – 1966 года рождения – ЗДОРОВА

 

Наследственных заболеваний (туберкулез, злокачественных новообразования, СПИД и др.) – отрицательны.

Вредные привычки родителей: отец курит.

 

Материально-бытовые условия.

- родители работают.

- бытовые условия хорошие, ребенок имеет отдельную кровать, обеспечен бельем и игрушками.    

 

Оценка физического и нервно-психического развития ребенка.

Общие данные:

Масса – 33,5 кг.

Рост – 151 см.

Окружность головы – 54 см.   

Окружность грудной клетки – 65 см

Эмпирический способ.

 

Показатель ребенка

Стандарты (формулы и расчеты)

Отклонения

Масса 33,5 кг

37 кг

-3,5

Рост 151 см

145 см

6

Окр. головы 54 см

53,6 см

0,4

Окр. гр. клетки 65 см

66 см

-1

 

Заключение: Вес недостает 3,5 кг; рост не соответствует возрасту; окружность грудной клетки и головы соответствуют возрасту.

 

Центильный способ.

 

Показатель ребенка

№ коридоров

Сумма коридоров

Рост 151 см

V

13 коридоров

Масса 33,5 кг

IV

1 балл

Окр. груди 65 см

IV

 

 

Заключение: Мезосоматический тип. Развитие гармоничное.

 

Параметрический способ

 

Показатель ребенка

Стандарты и допустимые отклонения

Сигмальные отклонения от стандартных

Масса 33,5 кг

33,12±6,06

+ 0,06 σ

Рост 151 см

144,76±7,06

- 1,3 σ

Окр. гр. клетки 65 см

62,3±4,2

+ 0,64 σ

 

Заключение: Рост превышает стандарт. Масса и окружность груди развитие гармоничное.  

 

 

Настоящее состояние больного

Общее состояние ребенка: Положение активное.

 

Кожа: бледная, чистая

 

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально, питание пониженное. Тургор мягкий тканей на внутренней поверхности бедра и плеча нормальный.

 

Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые не пальпируются.

 

Мышцы: степень развития в норме, тонус нормальный, болезненность при ощупывание, при активных и пассивных движениях отсутствует.   

 

Органы дыхания: дыхание свободное, отделяемое из носа нет.

Перкуторная: легочный звук ясный.

Аускультативно: дыхание везикулярное  

Частота дыхания 16 в минуту(16-18 норма).

Система кровообращения:

Осмотр сердечной области – отмечается пульсация верхушечного толчка, на уровне V межреберья по средней ключичной линии.

Перкуссия:

 

Верхний край

III межреберье

Левый край

На 2 см кнаружи от среднеключичной линии

Правый край

Грудная линия

 

Тоны сердца ясные, короткий систолический шум.

Пульс ритмичный ЧСС – 74 (60-80 норма) в минуту, величины средней, одинаков на обеих руках.

АД 110/70 (120/60)

Органы пищеварения:  

Губы: бледно – розовые, влажные.

Рот: видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые.

Язык: розового цвета, влажный.

Зубы: Уровень возрастного развития по зубной формуле в норме. Имеются 4 кариозных зуба.

Глотка: Слизистые бледно – розового цвета, миндалины не увеличены.  

Живот: округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптома раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется, размеры 3 – 4,5 см. Стул 1 раз в сутки, нормальный.

 

Мочеполовая система: Мочеиспускание безболезненное. Моча светло – желтого цвета. Почки не пальпируются.

 

 

 

Нервная система: Сознание ясное, в контакт вступает легко. Общий интеллектуальный уровень  соответствует возрасту. Эмоциональная лабильность не выражена.

 

Костно-суставная система: неправильного телосложения, нарушение осанки, двухсторонние плоскостопие.          

   

Общие анализы.

 

ОАК:

Показатель

У ребенка

В норме

Эритроциты

4,25*1012

4,83*1012

Лейкоциты

4,9*109

7,9*109

Гемоглобин

130 г/л

141,1г/л

Нейтрофилы

(сегментоядерные)

(палочкоядерные)

 

48

0

52,5

 

Эозинофилы

3,0

2,0

Лимфоциты

43

36,0

Моноциты

6,0

8,5

СОЭ

5 мм/ч

8 мм/ч

 

Заключение: Отмечается преданемическое состояние, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз.

 

ОАМ:

Показатель

У ребенка

В норме

Цвет

Светло-желтый

Светло-желтый

Реакция

Кислая

Кислая, нейтральная, щелочная

Уд. вес

1010

1010-1020

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Белок

Отрицательный

0,033%

 

Заключение: Общий анализ мочи без патологии.

 

Исследование кала:

Кал на яйца гельминтов – отрицателен.

 

Эхокардиография:

 Аорта не уплотнена, диаметр 22мм, аортальный клапан не изменен.

Левый желудочек: КДР 38; КСР 23; КДО 62; КСО 18; УО 44; ФВ 0,70; ФУ 39.

Сокращение миокарда удовлетворительное. Межжелудочковая перегородка в норме. Створки митрального клапана не изменены, движение разнонаправленное. Наличие перикардиального выпота нет. Правый желудочек в норме. Правое предсердие в норме.

Особенности: дополнительная хорда в левом желудочке, проляпс передней створки, трехстворчатый клапан 3-4 мм. Дополнительная КГ: трехстворчатая регургитация.

Лечение:

Anaxicilini 500×3 раза – 10 дней.

Бромгексин 0,008 ×3 раза в день

Супрастин 1 таб. × 2 раза  в день

ЛФК, массаж грудной клетки, электрофорез.

В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшалось.

 

Определение группы здоровья:

С учетом всех вышеперечисленных критериев данного ребенка можно отнести к Ш группе здоровья (дети с хроническими болезнями в стадии компенсации, которое определяется редкими (1 – 2 раза в год) обострениями хронических болезней. Отсутствие длительного субфебрилитета после обострения, единичными случаями острых болезней, нормальным уровнем функционирования организма).

 

Рекомендации:

Отхаркивающие травы: корень солодки, девясил, шалфей, мать и мачеха.

Массаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика.

Санаторно – курортное лечение (Мечетлино).   

Принимать: амбрабене, халиксол по 5 мл  × 3 раза в день – по 2 недели (курсами).

При отдышке: сальбутамол.

 

Эпикриз:

Больной Косолапов С.А. находился на лечении в РДКБ в пульмонологии II с 21.02.06 г. поступил с жалобами на частые головные боли, утомляемость, отдышку, кашель с мокротой. После проведенного лечения состояние ребенка улучшалось.

Выписали больного 03.03.06 г.

 

 

  

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика