Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   74.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

 

ЖАЛОБЫ.

      Жалобы на одышку по смешанному типу, при малой нагрузке, приступы удушья, 1 раз в сутки. Давящие боли за грудиной, отдающие в левое плечо, преимущественно в ночное время. Отеки обеих ног , общую слабость.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

      Поступил 15.12.2000 г. в экстренном порядке. Страдает бронхиальной астмой с 10.2000 г. Проходил лечение по поводу данного заболевания в 5 МКБ  г. Уфа в декабре 2000 г. Данное ухудшение в течении четырёх дней.

Появились боли за грудиной, отдающие в левое плечо, преимущественно ночью. Одышка при незначительных нагрузках. Обращался к участковому терапевту, был назначен эуфиллин. После появления отеков на ногах , был госпитализирован.

 

 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

А). Краткие биографические данные.

Родился 1.01.1946 г. в г.Москва.

 Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее.

Б). Семейно-половой анамнез.

      Женат. Имеет двоих детей.

В).  Трудовой анамнез.

 Последнии пять лет работает в ООО « Громада мебели » заместителем по производству. Работа связана с частыми командировками, и различными представительскими мероприятиями.

Г). Бытовой анамнез

      Жилищные  условия удовлетворительные. Живет вместе с детьми в благоустроенной трехкомнатной квартире.

Д). Питание

      Питание калорийное, полноценное, разнообразное. Режим питания   нерегулярный. Связано с частыми командировками.

Е). Вредные привычки.

      Курит с 17 лет в среднем по 15-20 сигарет в день.В последний месяц ,после заболевания не курит. Алкоголь  употребляет умеренно.

Ж). Перенесенные заболевания.

      В зрелом возрасте отмечает заболевания бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, простудными заболевания. В детстве переболел вирусным гепатитом, часто болел ангиной.

З). Аллергологический анамнез.

      Аллергических реакций на   медикаменты  и пищевые продукты,  нет.

И). Наследственность.

      Наследственность не отягощена. Ближайшие родственники здоровы.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

                                           

1.Общий осмотр                                                                                                              

 

      Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостенической конституции.. Осанка прямая, походка ровная.. Выражение лица спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, влажные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, болезненности при пальпации нет. В области голеней и стоп имеются отеки.  Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно. Болезненности и уплотнений мышц при пальпации нет. Тонус и сила мышц сохранены. Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внещне не изменены. Движения в суставах и позвоночнике совершаются  в полном объеме. Рост - 174 см, вес - 77 кг. Питания удовлетворительного: индекс Брока - 99,6%. Температура тела  36,6°.               

 

2. Система органов дыхания.

      При осмотре дыхание через нос свободное, голос громкий. Форма грудной клетки нормостеническая . Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла - 90°, лопатки и ключицы  выступают умеренно, предне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту - 23. Дыхание ритмичное, совершается бесшумно,   без участия вспомогательной мускулатуры. Соотношение фаз вдоха и выдоха  нарушено за счет удлинения выдоха.

      Болезненность при пальпации  ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

      При сравнительной перкуссии  звук ясный легочный, в нижних отделах с коробочным оттенком.

      При топографической перкуссии:

        Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 3 см выше ключиц , сзади - на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.                  

        Нижняя граница легких по срединоключичным линиям проходят по шестому ребру (слева не определяют), по передним подмышечным - по седьмому ребру, по средним подмышечным - по восьмому ребру (слева - по девятому), по задним подмышечным - по девятому ребру, по лопаточным - по десятому ребру, по околопозвоночным - на уровне остистого отростка одиннадцатого грудного позвонка.     

        Дыхательная экскурсия нижнего края легких по задним подмышечным линиям с обеих сторон 6 см.

      При аускультации дыхание жесткое. Бронхофония отрицательная.

 

3. Система органов кровообращения.

      При осмотре области сердца выпячивания не обнаруживаются. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация в области сердца визуально не определяются.

      Верхушечный толчок пальпируется  в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, толчок умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и феномены систолического и диастолического дрожания в области сердца пальпаторно не определяются.

      При перкуссии определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца:

      Правая граница относительной тупости - на уровне четвертого межреберья на 0,5 см от грудины, верхняя  - на третьем ребре по левой окологрудинной линии ; левая - в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-   ключичной линии.

      Правая граница абсолютной тупости - на уровне четвертого межреберья по левому краю грудины;  верхняя - на четвертом ребре по левой окологрудинной линии ; левая - в пятом межреберье кнутри на 0,5 см от левой срединно-   ключичной линии.

      Поперечник относительной тупости сердца составляет 12 см.

      Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

      При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, число сердечных сокращений - 104.Отмечается приглушенность первого тона на верхушке, и усиление второго тона на легочной артерии. Систоло-диастолический шум на верхушке, систолический шум на аорте.

 

       При осмотре височных, сонных , лучевых, подколенных артерий видимой пульсации нет, артериальная стенка гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистых шумов нет.

      При пальпации лучевых артерий  пульс удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, ритмичный, синхронный, одинаковый на обеих руках, частотой 104 удара в минуту. Артериальное давление  120/80 мм.рт.ст.

      При исследовании вен набухание яремных вен, расширение вен туловища и конечностей  отсутствует.

 

4.  Система органов пищеварения.

 

      При осмотре полости рта  язык розового цвета, влажный, вкусовые сосочки  хорошо выражены; налета, трещин, язв на языке нет. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных  зубов . Десны крепкие, не кровоточат. Мягкое и твердое небо розового цвета, чистые, без налета. Миндалины не выступают из-за передних небных дужек, однородные, розового цвета,с чистой поверхностью,  без отделяемого.

      Живот обычной формы, величины, конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, расширения подкожных вен живота нет. Пупок умеренно втянут.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота и наличие грыжевых выпячиваний не обнаружено, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательны.

      При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области  на протяжении 12 см в виде гладкого, безболезненного, умеренно плотного тяжа  диаметром около 3 см, легко смещается на 2-3 см, не урчит. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, подвижного,  умеренно упругого, слегка урчащего тяжа  диаметром около 4 см .  Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в левых и правых фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечно-ободочная кишка  прощупывается  в пупочной области в виде безболезненного, умеренно плотного,  слегка урчащего цилиндра   диаметром 3 см. Большая кривизна желудка прощупывается на 4 см выше пупка в виде мякгого, малоподвижного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа.

      При перкуссии признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости (шум плеска) не определяются.

      При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствует.

 

5. Печень и желчный пузырь

      При  осмотре области правого подреберья выпячиваний и ограничений этой области в дыхании нет.

      При перкуссии определяются границы печени (по Курлову):

Верхняя граница абсолютной тупости по правой срединно-ключичной линии - на шестом ребре; нижняя граница абсолютной тупости  по правой срединно-ключичной линии - по краю правой реберной дуги;

      Размеры печени по Курлову:

   по правой срединно-ключичной линии     13 см;

   по передней срединной линии                    12 см;

   по левой реберной дуге                               11 см;

      Пальпаторно печень  определяется в правом подреберье , на 2см ниже реберной дуги. Край умеренной плотности, острый, безболезненный, с гладкой поверхностью.

      Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна.

    Симптомы Кера, образцова - Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

      Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации  зона Шоффара безболезненна.

 

6. Селезенка

      При осмотре области левого подреберья выпячиваний и ограничений в дыхании не обнаружено.

      В положении лежа на боку и на спине селезенка  не пальпируется.

 

7. Система органов мочеотделения

      Поясничная область при осмотре не  изменена.  Гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

      В положении стоя и лежа почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

      Симптом поколачивания по пояснице в области Х11 ребра отрицательный с обеих сторон.

 

 

 

 8.  Эндокринная система.

      При осмотре нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлены.

      Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, боковые доли не определяются. Железа легко смещается при глотании. Безболезненна.

 9. Нервная система и органы чувств

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность  сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены.    Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Ревматизм, активная фаза,  латентное течение. Возвратный ревмокардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца (Сочетанный митральный порок сердца, стеноз устья аорты ), средней степени тяжести.

Осложнение: СН I cтепени.

Сопутствующий: Бронхиальная астма, эндогенная форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ мочи

Реакция Вассермана

Электрокардиография

Рентгенография органов грудной клетки

Биохимический анализ крови с ферментами

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

Общий  анализ крови:

Эритроциты 4,06 ´10 12  /л

Гемоглобин   119 г/л

Гематокрит 32,4 %

Тромбоциты 298 х 10 9

Лейкоциты 11,4´10 9  /л

Гранулоциты 74,7 %

Лимфоциты 18,6 %

Моноциты 6,7 %

РОЭ 13 мм/ч

Общий анализ мочи.

Цвет    соломенно-желтый

Уд. вес   1018

Белок   отрицательный

Реакция  кислая

Прозрачность прозрачная

Реакция Вассермана.

RW  от 15/12/2000 - отр.

Рентгенография органов грудной клетки.

  Закл. Рентгенологическая картина хронического бронхита, эмфизема.

Кровь на стерильность от 30.12.2000

 Закл. Рост бактерий не обнаружен.

Глюкоза крови 4,0 ммоль/л

Кровь на гемокультуру от 30.12.2000.

Закл. Патогенные микробы кишечной группы не обнаружены.

Эхокардиография.

Закл. Данные за сочетанный митральный порок сердца ( стеноз+ недостаточность ) в комбинации со стенозом устья аорты.

УЗИ органов брюшной полости.

Закл. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

Биохимия крови:

Общий белок 62  г/л

Креатинин      164 мкмоль/л

Билирубин  общ.    8,4 мкмоль/л

Холестерин     4,1 ммоль/л

В-липопротеиды- 46

АлТ - 23,2

АсТ - 17,5

Тимоловая проба -1,2

Формоловая проба - отр.

ЛДГ - 609,0

Серомукоиды - 420

 ЭКГ( на момент поступления в стационар): 15.12.2000.

 Закл. Синусовая тахикардия. ЧСС 115 в мин. ЭОС не отклонена. Позиция сердца нормальная. Признаки гипертрофии ( перегрузки ) правого предсердия, преобладание потенциалов правого желудочка. Низкий вольтаж зубцов ЭКГ в основных отведениях.

ЭКГ от 18.12.2000.

Синусовая тахикардия. ЧСС 98-100 в мин. Нарушение, замедление внутрижелудочковой проводимости. Перегрузка правого предсердия. Дистрофические изменения миокарда.. Низкий вольтаж зубцов ЭКГ в основных отведениях.

     ЭКГ от 29.12.2000.

Мерцательная аритмия , тахисистолическая форма с ЧСС ~ 128 в мин. При сравнении с ЭКГ от 18.12. 2000. Усилилась тахикардия ,появилась мерцательная аритмия ( против синусового ритма ). Ухудшились метаболические процессы в миокарде.

     ЭКГ от 4.01.2001.

Синусовая тахикардия 94 в мин. Полжение ЭОС полугоризонтальное. Динамика от 29.12.2000. положительная, востановлен синусовый ритм (нет мерцательной аритмии ).

 Консультация кардиолога.

Закл. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца ( стеноз + недостаточность )

 

                                

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

      Клинический диагноз:

Основное заболевание : Ревматизм, активная фаза, активность I степени. Латентное течение. Возвратный ревмокардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца ( сочетанный митральный порок сердца , стеноз устья аорты ), средней степени тяжести.

Осложнение : Недостаточность кровообращения  II Б .

Сопутствующее заболевание : Бронхиальная астма , эндогенная форма, средней степени тяжести. Умеренное обострение. Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких, пневмосклероз. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

Диагноз  поставлен на основании:

Жалоб больного - Жалобы на одышку по смешанному типу, при малой нагрузке, приступы удушья, 1 раз в сутки. Давящие боли за грудиной, отдающие в левое плечо, преимущественно в ночное время. Отеки обеих ног, общую слабость

 2. Поданным физикального обследования: Верхушечный толчок пальпируется  в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, толчок умеренной силы, шириной 2 см Правая граница относительной тупости - на уровне четвертого межреберья на 0,5 см от грудины, верхняя  - на третьем ребре по левой окологрудинной линии ; левая - в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-   ключичной линии.

      Правая граница абсолютной тупости - на уровне четвертого межреберья по левому краю грудины;  верхняя - на четвертом ребре по левой окологрудинной линии ; левая - в пятом межреберье кнутри на 0,5 см от левой срединно-   ключичной линии.

      Поперечник относительной тупости сердца составляет 12 см.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, число сердечных сокращений - 104.Отмечается приглушенность первого тона на верхушке, и усиление второго тона на легочной артерии. Систоло-диастолический шум на верхушке, систолический шум на аорте.

Границы печени увеличены.

 3.  Анамнестическим данным : В детстве перенес ангину.

По данным лабораторного и инструментального обследования:

   Общий  анализ крови:

Эритроциты 4,06 ´10 12  /л

Гемоглобин   119 г/л

Гематокрит 32,4 %

Тромбоциты 298 х 10 9

Лейкоциты 11,4´10 9  /л

Гранулоциты 74,7 %

Лимфоциты 18,6 %

Моноциты 6,7 %

РОЭ 13 мм/ч

 

   Биохимия крови:

Общий белок 62  г/л

Креатинин      164 мкмоль/л

Билирубин  общ.    8,4 мкмоль/л

Холестерин     4,1 ммоль/л

В-липопротеиды- 46

АлТ - 23,2

АсТ - 17,5

Тимоловая проба -1,2

Формоловая проба - отр.

ЛДГ - 609,0

Серомукоиды - 420

 

   Эхокардиография.

Закл. Данные за сочетанный митральный порок сердца ( стеноз+ недостаточность ) в комбинации со стенозом устья аорты.

 

 

 

 

ЭКГ от 18.12.2000.

Синусовая тахикардия. ЧСС 98-100 в мин. Нарушение, замедление внутрижелудочковой проводимости. Перегрузка правого предсердия. Дистрофические изменения миокарда.. Низкий вольтаж зубцов ЭКГ в основных отведениях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Основным этиологическим фактором в развитии данного заболевания  является перенесенная в детстве, и зрелом возрасте стрептококковая инфекция ( ангина ). В силу генетической или приобретенной слабости защитных механизмов у больного, проникновение В-гемолитического стрептококка группы А привело к сенсибилизации организма и последующему развитию гиперергической  реакции соединительной ткани, главным образом сердца и сосудов, что проявляется возникновением  антикардиальных антител.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями :

· Инфекционно- аллергический миокардит

· Инфекционный миокардит

· Функциональная кардиопатия

· Бактериальный эндокардит

· Узелковый периартериит

· Невроз сердца

· Врождёнными пороками сердца

 ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

Палатный режим.

Стол №  .

Медикаментозные средства:

Benzylpenicillini  Na 1000000  ед. x 6  раз в день, в течении 7 дней, затем

Bicillini-3 1200000 ед. в\м

Tab. Indometacini  по 1 таб.х 3 раза в день

Tab. Enalaprili 2,5mg вечером

Tab. Nitrosorbidi  по 1 таб.х 3 раза в день

Tab. Cordaroni   по 1 таб.х 3 раза в день

Sol. Cocarboxylaza 50mg  в\в на физ. растворе

Sol. Ryboxini 5,0  в\в

Sol. Glucosae 5%-200 ml  в\в капельно

Sol. Kalii Chloridi 4% -100 ml в\в капельно

Sol. Lazix 2,0 в\в после капельниц

Sol. Verapamili hydr. 0,25 -2,0 в\в на

Sol. Dygoxini 0,025 % -1,0

 

Физиотерапия.

ДНЕВНИК

28.12.2000.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физилогической окраски. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. На верхушке выслушивается систоло-диастолический шум, на аорте систолический. АД 110\60 .ЧСС 94 в мин.Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Естественные отправления в норме.

4.01.2001.

Жалобы на одышку при незначительных нагрузках, чувство тяжести в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физилогической окраски. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. На верхушке выслушивается систоло-диастолический шум, на аорте систолический. АД 90\60 .ЧСС 104 в мин.Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье.  Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Естественные отправления в норме.

5.01.2001.

Жалобы сохраняются.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физилогической окраски. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. На верхушке выслушивается систоло-диастолический шум, на аорте систолический. АД 100\60 .ЧСС 100 в мин. Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье.  Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Естественные отправления в норме. Лечение принимает.

 ПРОГНОЗ

      При диспансерном  наблюдении ( не реже 2 раз в год), рационально подобранном лечении, прогноз благоприятный.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 

   Больной Каменев А.П. 1946 г.р. находиться на стационарном лечении в МКБ №5 с 15.12.2000г. с диагнозом: Основное заболевание : Ревматизм, активная фаза, активность I степени. Латентное течение. Возвратный ревмокардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца ( сочетанный митральный порок сердца , стеноз устья аорты ), средней степени тяжести.

Осложнение : Недостаточность кровообращения  II Б .

Сопутствующее заболевание : Бронхиальная астма , эндогенная форма, средней степени тяжести. Умеренное обострение. Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких, пневмосклероз. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

Проведённые методы исследования подтвердили данный диагноз.

Проводится лечение : Benzylpenicillini  Na 1000000  ед. x 6  раз в день, в течении 7 дней, затем

Bicillini-3 1200000 ед. в\м

Tab. Indometacini  по 1 таб.х 3 раза в день

Tab. Enalaprili 2,5mg вечером

Tab. Nitrosorbidi  по 1 таб.х 3 раза в день

Tab. Cordaroni   по 1 таб.х 3 раза в день

Sol. Cocarboxylaza 50mg  в\в на физ. растворе

Sol. Ryboxini 5,0  в\в

Sol. Glucosae 5%-200 ml  в\в капельно

Sol. Kalii Chloridi 4% -100 ml в\в капельно

Sol. Lazix 2,0 в\в после капельниц

Sol. Verapamili hydr. 0,25 -2,0 в\в на

Sol. Dygoxini 0,025 % -1,0

 

На фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика, но в последнии днипосле возникшего пароксизма мерцательной аритмии , усилились явления лево-желудочковой недостаточности. После купирования  пароксизма, состояние улучшилось. Явления лево-желудочковой недостаточности сохраняются. В настоящее время продолжает лечение в МКБ № 5.

 

 

 

               

                СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

 

Струков А.И., Серов В.В.  Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д.  Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.:  Медицина, 1993.

Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и

др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е

изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика