prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / ВНУТРЕННИЕ.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   124.5 КБ
СКАЧАТЬ

2.ЖАЛОБЫ  НА ДЕНЬ КУРАЦИИ.

 

Больной жалуется на слабость, утомляемость при физической нагрузке, головную боль.

 

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(ANAMNESIS MORBI).

 

    Со слов больного, первые признаки заболевания появились в июле 2003 года, когда возникли жалобы на одышку при физической нагрузке, а затем и в покое, приступы удушья, затруднение дыхания. С июля 2003 года четыре раза проходил лечение в ГКБ № 6, один раз в железнодорожной больнице. В 2003г. был выставлен клинический диагноз: дилатационная кардиомиопатия. В связи с настоящим заболеванием с 2003 года является инвалидом II группы. Последний раз был госпитализирован в январе 2004года в ГКБ № 5.  

      Первого апреля 2004 года поехал с друзьями в сад, где они выпили две бутылки водки на троих, после чего больной  почувствовал себя плохо, появилась одышка, возникли отёки на ногах. 2 апреля вызвал участкового терапевта, который направил больного на стационарное лечение. 4 апреля состояние резко ухудшилось, появились слабость, одышка в покое, кашель, приступы удушья. Вызвали бригаду скорой помощи : больному была сделана внутривенная инъекция Corgliconi  1,0 на физ. растворе. В 20ч15мин больной  в экстренном порядке был госпитализирован в ГКБ № 6.

 

      Жалобы при поступлении: слабость, одышка в покое, удушье, отёки до уровня грудных желёз: отёки обеих стоп, голеней, живота; отёки нижнего века обоих глаз, тяжесть в правом подреберье, бессонница, плохой аппетит.

 

      Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, набухшие шейные вены, отёки нижних конечностей, акроцианоз нижних конечностей, отёки до уровня грудных желёз, отёки нижнего века обоих глаз . Частота дыхания 20 в минуту. Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах, при сравнительной перкуссии  отмечается притупление перкуторного звука справа. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних долях, справа в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичны (мерцательная аритмия).Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.

   Назначена адекватная терапия.

 

 

 

 

 

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

(ANAMNESIS VITAE).

 

    Ветошников М.В. родился 20 февраля 1950 года в благополучной семье первым ребёнком (всего было трое детей). Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Служил в армии. Образование высшее техническое. Работал начальником отдела на заводе, последние 15 лет - директором ЧП «Вегема». Профессиональные вредности отрицает. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие. Проживают вчетвером с женой и двумя сыновьями (26 и 17 лет) в благоустроенной четырёхкомнатной квартире. Питание хорошее, разнообразное, регулярное.

    Курит с 17 лет, выкуривает больше одной пачки в день. Алкогольные напитки употребляет по праздникам.

    В детстве перенёс ЛОР-операцию на нос после травмы. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, ОРВИ, хронический бронхит. Туберкулёз, венерические болезни, гепатит, психические заболевания отрицает. Гемотрансфузии, аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена.

 

5.ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(Status praesens communis).

 

Общий осмотр на день курации.

 

     Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное, осанка сутуловатая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и  полу, конституционный тип – астеник , рост 176 см, масса тела 60 кг- больной отмечает, что похудел за время болезни примерно на 8 кг.  Температура тела 36,60.

Кожные покровы физиологичной окраски, нормальной влажности и эластичности,  на груди в надключичной области кожа гиперемирована. Подкожножировая  клетчатка развита умеренно, распределена равномерно по мужскому типу. Толщина кожной складки у рёберной дуги-1,3см, около пупка-1,5см. Грудные железы без патологии. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. На  обеих голенях небольшие отёки, кожа на голенях имеет цианотичный оттенок.

       Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без патологического отделяемого. Слух не нарушен. Видимые слизистые розовой окраски, влажные, чистые. Склеры слабо инъецированы. Голос не изменён, соответствует полу.

       Форма шеи обычная, контуры её ровные. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, легко смещаются. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

     Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена,  суставы внешне не изменены. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

 

 

 

 

 

 

Дыхательная система.

                                                                            

 Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет,  выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос не изменён, соответствует возрасту и полу.

           

Осмотр и пальпация грудной клетки:

       Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Эпигастральный угол острый. Тип дыхания- смешанный. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Дыхание совершается бесшумно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания — 16 в минуту, ритм дыхания правильный, соотношение вдоха и выдоха 1:1,3.

      При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая, грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

 

Сравнительная перкуссия:

       При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких  определяется ясный лёгочный звук.

 

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа -6 см, слева-6 см

Нижние границы легких

 

Топографические линии

 

 

 

Справа

 

 

 

Слева

 

 

Окологрудинная

 

Пятое межреберье

-

Среднеключичная

 

VI ребро

 

_

 

Передняя подмышечная

 

VII ребро

 

VII ребро

 

Средняя подмышечная

 

VIII ребро

 

VIII ребро

 

Задняя подмышечная

 

IX ребро

 

IX ребро

 

Лопаточная

 

X ребро

 

X ребро

 

Околопозвоночная

 

Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Остистый отросток XI грудного позвонка

 

 Подвижность нижнего лёгочного края по задним подмышечным линиям составляет 5 см с обеих сторон.

Аускультация легких:

      При аускультации над легкими определяется ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония отрицательная с обеих сторон.

 

Сердечно-сосудистая система:

 

      Верхушечный толчок смещён влево и вниз, пальпируется в 6-м межреберье на левой среднеключичной линии, широкий, разлитой, умеренной силы. Шейные вены набухшие, отмечается расширение подкожных вен туловища и конечностей. Видимая пульсация сонных и периферических артерий, пульсация в эпигастральной области отсутствуют.

Перкуссия сердца:

 

    Границы относительной тупости сердца:

правая – 2,0 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

левая –по левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на I см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

.

    Границы абсолютной тупости сердца:

правая – по левому краю грудины;

левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя - на уровне IV ребра.

 

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, аритмичные, выслушивается расщепление I тона над верхушкой сердца. Частота сердечных сокращений 69 в минуту.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, аритмичный, с частотой —68 в минуту,  малого наполнения, мягкий. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление – 120/80 мм рт ст..

 

Пищеварительная система:

 

     Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски. Язык чистый, влажный. Полость рта санирована. Акт глотания не нарушен. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, оформленной консистенции, коричного цвета без патологических примесей.  Отхождение  газов свободное, умеренное.

 

Осмотр живота. Живот обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Патологическая перистальтика, грыжевые выпячивания,  подкожные вены живота расширены.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Щёткина-Блюмберга отрицательные.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова—Стражеско —Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области , цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкоэластического цилиндра-безболезненная, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде цилиндров - подвижные, умеренно плотные,  безболезненные. Поперечная ободочная кишка определяется  в пупочной области, безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

 Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика. Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Петли тонкой кишки не пальпируются.

Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Аускультация живота. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Печень.

При пальпации печень  увеличена, выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.

Перкуторно верхняя граница: по правой передней подмышечной линии — VII ребро; по правой среднеключичной линии — VI ребро; по правой окологрудинной линии — V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии — выступает на 2 см из-под X ребра; по правой среднеключичной линии — выступает на 3 см из-под края реберной дуги; по правой окологрудинной линии — на 4 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии — на 5 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Размеры  печени  по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии -13 см;

по передней срединной линии--12  см

по краю левой рёберной дуги- 10 см

 Симптомы Кера, Ортнера,  Василенко, Мерфи,  Георгиевского - Мюсси - отрицательные.

Селезенка.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно  границы селезеночной тупости:

верхняя– на уровне IX ребра,

нижняя – на уровне XI ребра.:

поперечник – 6 см, длинник – 7 см..

Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и  точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

 

 

Нервно-психическая система:

                                                                               

Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, адекватно воспринимает происходящее. Психика стабильная. Мышление сохранено. Доброжелательный, охотно идёт на контакт, речь внятная.  Головные боли отсутствуют, головокружения, обмороков нет. Сон хороший. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Менингиальные знаки отрицательные. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую и колено-пяточную пробу выполняет.  Физиологические рефлексы сохранены, патологические рефлексы не выявлены. Нарушений чувствительности не отмечается. Зрение: Vis +3.0/+2.0.

 

Мочеполовая система:

 

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом  поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

 

 

 

6.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

 

    На основании жалоб больного (слабость, одышка в покое, удушье, отёки до уровня грудных желёз: отёки обеих стоп, голеней, живота; отёки нижнего века обоих глаз, тяжесть в правом подреберье, бессонница, плохой аппетит),              данных анамнеза (первые признаки заболевания появились в июле 2003 года, когда возникли жалобы на одышку при физической нагрузке, а затем и в покое, приступы удушья, затруднение дыхания. С июля 2003 года четыре раза проходил лечение в ГКБ № 6 , один раз в железнодорожной больнице. В 2003г. был выставлен клинический диагноз: дилатационная кардиомиопатия. В связи с настоящим заболеванием с 2003 года является инвалидом II группы. Последний раз был госпитализирован в январе 2004года в ГКБ № 5.  

Первого апреля 2004 года поехал с друзьями в сад, где они выпили две бутылки водки на троих, после чего больной  почувствовал себя плохо, появилась одышка, возникли отёки на ногах. 2 апреля вызвал участкового терапевта, который направил больного на стационарное лечение. 4 апреля состояние резко ухудшилось),

данных объективного обследования (набухшие шейные вены, отёки нижних конечностей, акроцианоз нижних конечностей, отёки до уровня грудных желёз, отёки нижнего века обоих глаз, частота дыхания 20 в минуту. Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах, при сравнительной перкуссии  отмечается притупление перкуторного звука справа. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних долях, справа в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца диффузно расширены.Тоны сердца приглушены, аритмичны (мерцательная аритмия).Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.) выставлен

предварительный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия.  ХСН ФК III. НКIIБ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

 

1. ЭКГ

2. ЭхоКГ

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. ФКГ

5. ОАК

6. ОАМ

7. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.

8. Исследование показателей центральной гемодинамики.

9. Определение состояния свёртывающей и противосвёртывающей  системы крови.

10. Ангиокардиография

11.  Прижизненная биопсия миокарда.

 

 

8.ДАННЫЕ  ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

 

ЭКГ     от  05.04.04

 

Диффузные изменения в миокарде желудочков. Ритм, ЧСС 100-75-100 ~85 в минуту. Интервалы RQ бол. QRS 0,06 . Продолжительность систолы QRST 0,34. Зубцы Q1 0,6-0,8;  Q2 0,55;  Q3  0,7-1,0.

Заключение:  Мерцательная аритмия нормоаритмическая  форма со средней ЧСС  85 ударов в минуту. Электрическая ось сердца  отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада периферической  ветви левой ножки пучка Гиса. Выраженная  гипертрофия миокарда левого желудочка.

 

   ЭхоКГ  от 12.01.04

 

Дилатация полостей левых и правых отделов ,снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Лёгочная гипертензия, признаки объёмной перегрузки правого желудочка. Уплотнение аорты. Фиброзные изменения митрального и трикуспидального клапанов. Митральная регургитация IIст. , трикуспидальная регургитация IIст.Жидкость в полости перикарда. ФВ                  КСР                                      КДР                       УО

 

ОАК                         

                                                  04.04.04                05.04.04             15.04.04         

 

Эритроциты                         3,7 × 1012/л            5,1× 1012/л            4,8× 1012/л        

Гемоглобин                              111  г/л                146 г/л                  139г/л                         

ЦП                                              0,9                         0,9                        0,8            

Лейкоциты                          5,0× 109/л               8,6 × 109/л              7,7 109 /л           

Лимфоциты                                 -                         19%                  -          

СОЭ                                             20мм/ч                  5мм/ч                  6мм/ч

Нейтрофилы п/я                       1%

                         с/я       77%

Моноциты        5%

Эозинофилы                         1%      

Заключение: В крови у больного наблюдается нормохромная анемия, повышенное СОЭ (от 04.04.04).

Время свёртывания крови 4’ 80”.

Фибриноген 3,8 г/л   (06.04.04)

 

 

ОАМ                                    05.04.04               15.04.04        

 

Цвет                                         с/ж                        с/ж             

Прозрачность                        прозр.                  прозр.           

Реакция                                  кислая                  кислая           

Удел. вес                                 1021  1021   

Белок                                      следы            следы

Микроскопия:           

Эпителий плоский                 0-1                     2-3

Лейкоциты                              2-4        3-2

 

Рентгенография органов грудной клетки от 05.04.04 

 

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление и деформация лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента. Справа с четвёртого ребра определяется инфильтрация и синусы чётко не дифференцируются. Справа уплотнение междолевой плевры. Правые контуры сердца чётко не дифференцируются.

Заключение: Застойные лёгкие.

 

 

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (05.04.04)

                       

Фибриноген(г/л)      3,6

Холестерин(ммоль/л)          4,06

Креатинкиназа         109

AсАТ  23

АлАт 13

Общий белок(мкмоль/л)                               67,2

Креатинин (мкмоль/л)                     101

Мочевина  (ммоль/л)           6,6

Билирубин общий(мкмоль/л)         9,8

Билирубин прямой(мкмоль/л)        отр.

В-липопротеиды      42Ед

СРБ(мг/100мл)          6

Триглицериды(ммоль/л)                 0,96

 

 

БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ (07.04.04)

 

Альбумины 51,18 %

Глобулины  а1  5,99 %

                       а12,88 %

                        в  15,04 %

                       Y   14,91  %

Заключение: снижение фракции альбуминов( норма 56-66,8%), увеличение фракций  в-глобулинов( норма 7,3-13%), а2-глобулинов (6,9-10,5%)

Анализ мочи по Нечипоренко (06.04.04)

 

Лейкоциты  750 в 1 мл

Эритроциты отр.

 

 

9.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

 

 На основании :

 

1.жалоб больного на слабость, одышку в покое, приступы удушья, отёки до уровня грудных желёз: отёки обеих стоп, голеней, живота; отёки нижнего века обоих глаз, тяжесть в правом подреберье, бессонницу, плохой аппетит

             

2.данных анамнеза: первые признаки заболевания появились в июле 2003 года, когда возникли жалобы на одышку при физической нагрузке, а затем и в покое, приступы удушья, затруднение дыхания. С июля 2003 года шесть раз был госпитализирован в ГКБ г. Уфы. В 2003г. был выставлен клинический диагноз: дилатационная кардиомиопатия.   Первого апреля 2004 года поехал в сад, где употреблял алкоголь, после чего больной  почувствовал себя плохо, появилась одышка, возникли отёки на ногах. 2 апреля вызвал участкового терапевта, который направил больного на стационарное лечение. 4 апреля состояние резко ухудшилось, больной бригадой скорой помощи был доставлен в ГКБ № 6.

 

3.данных объективного обследования : набухшие шейные вены, отёки нижних конечностей, акроцианоз нижних конечностей, отёки до уровня грудных желёз, отёки нижнего века обоих глаз, частота дыхания 20 в минуту. Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах, при сравнительной перкуссии  отмечается притупление перкуторного звука справа. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних долях, справа в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца диффузно расширены. Тоны сердца приглушены, аритмичны (мерцательная аритмия).Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.

 

4.данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭхоКГ: Дилатация полостей левых и правых отделов ,снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Лёгочная гипертензия, признаки объёмной перегрузки правого желудочка. Уплотнение аорты. Фиброзные изменения митрального и трикуспидального клапанов. Митральная регургитация IIст. , трикуспидальная регургитация IIст.Жидкость в полости перикарда. ЭКГ:  Мерцательная аритмия нормоаритмическая  форма со средней ЧСС  85 ударов в минуту. Электрическая ось сердца  отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада периферической  ветви левой ножки пучка Гиса. Выраженная  гипертрофия миокарда левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки:На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление и деформация лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента. Справа с четвёртого ребра определяется инфильтрация и синусы чётко не дифференцируются. Справа уплотнение междолевой плевры. Правые контуры сердца чётко не дифференцируются. Застойные лёгкие.

 Выставлен

 Клинический диагноз:  Дилатационная кардиомиопатия. Мерцательная аритмия,  брадисистолическая форма.

 Осложнения:  ХСН ФК III. НКIIБ

 

 

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 

Дифференциальную диагностику дилатационной  кардиомиопатии целесообразно провести со следущими заболеваниями:

 

  Хроническое лёгочное сердце. При декомпенсированном лёгочном сердце появляются те же клинические признаки, что и у данного больного: одышка в покое, затруднение дыхания, приступы удушья, кашель, отёки нижних конечностей, цианоз, тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров живота, набухание шейных вен. Однако, хроническое лёгочное сердце имеет вполне определённую этиологию, тогда как в нашем случае чётко известна лишь причина последней госпитализации-алкоголь. На ЭхоКГ  при ХЛС преимущественно увеличиваются правые отделы сердца, а у Ветошникова М.В. наблюдается диффузное увеличение всех полостей сердца. При  хроническом лёгочном сердце определяется выраженная эпигастральная пульсация , обусловленная сокращениями  гипертрофированного правого желудочка, у данного пациента этого не наблюдается. На рентгенограмме при ХЛС определяется расширение и выбухание ствола лёгочной артерии, расширение контуров правого желудочка и правого предсердия, при дилатационной  кардиомиопатии идёт равномерное увеличение всех отделов сердца. На электрокардиограмма при ХЛС также признаки увеличения правых отделов сердца. У данного больного на ЭКГ выраженная  гипертрофия миокарда левого желудочка. При ХЛС может возникать компенсаторный эритроцитоз как реакция на гипоксию, причём СОЭ у таких больных может оставаться нормальной даже при активном воспалительном процессе. В общем анализе крови у данного больного наблюдается нормохромная анемия и увеличение СОЭ.

 

Недостаточность митрального клапана. Признаки недостаточности митрального клапана схожи с картиной дилатационной  кардиомиопатии: гипертрофия и дилатация левого желудочка и левого предсердия,симптомы легочной гипертензии и явления зачтоя в большом круге кровооб-ращения, увеличение левых границ сердца: "сердечный горб", смещение верхушечного толчка влево и вниз при значительной дилатации левого желудочка, акроцианоз (facies mitralis), признаки застоя в большом круге, увеличение печени,набухание шейных вен,отеки на стопах и голенях, при этом пульс и артериальное давление не изменено. Причины возникновения митральной недостаточности разнообразны, но наиболее частой причиной  является ревматизм. Прямые признаки недостаточности митрального клапана: систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона, появление III тона на верхушке и сочетание его с систолическим шумом и ослаблением I тона. Эти симптомы непосредственно  связаны с функциональным нарушением митрального клапана: ослабление или отсутствие I тона объясняется отсутствием «периода замкнутых клапанов»: систолический шум возникает при регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. При ЭхоКГ можно наблюдать турбулентные потоки крови в полости левого предсердия, увеличение полости левого предсердия и левого желудочка, а данного больного наблюдается диффузное увеличение всех полостей сердца. Причём при ДКММ на ЭхоКГ  выявляется увеличение амплитуды движения неизменённых створок клапана. Пальпаторно при митральном пороке определяется «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца, чего у данного пациента не наблюдается.

 

 

 

11.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

 

  Исходя из данных анамнеза можно предположить, что этиологическим фактором является злоупотребление алкоголем.

 

Апоптоз клеток в при дилатационной кардиомиопатии вызывает систолическую недостаточность (угнетение насосной функции), кардиомегалию и дилатацию желудочков. Уменьшение сократительной способности левого желудочка ведет к снижению сердечного выброса (СВ), что приводит к увеличению остаточных объемов - конечнодиастолического и конечносистолического.

Низкий сердечный выброс вызывает рефлекторное увеличение тонуса симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой на фоне снижения сердечного выброса, что стимулирует выброс ангиотензина и предсердного натрий уретического пептида.. В результате происходит образование биологически активного вещества - ангиотензина II, который является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, повышает активность САС (стимулирует выброс норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина). Также следует учитывать, что активируются и локальные гормональные системы (прежде всего РААС), которые существуют в различных органах и тканях организма. Активация тканевых РААС происходит параллельно плазменной (циркулирующей), но действие этих систем различается. Плазменная РААС активируется быстро, но ее эффект сохраняется недолго (см. рисунок). Активность тканевых РААС сохраняется длительное время. Синтезирующийся в миокарде ангиотензин II стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез норадреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к ее гипертрофии. В результате выброса этих гормонов увеличивается объем СВ, который стимулирует вазоконстрикцию, и, тем самым, снова снижается сердечный выброс.

 

 

 

12.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

 

Ограничение физической активности и потребления поваренной соли до 1-2г/сутки.

Диета № 10

 

Симптоматическое лечение:

 

Диуретики

Петлевые:

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml

        D.t.d. N 5 in amp.

         S.: по 2 мл 1 раз в день в/м

Или Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 N50

        D.S.: по 1 таб. 1 раз в день утром натощак

Ингибиторы АПФ:

Rp.: Tab. «Enap» 0,005 N 10

        D.S.: по 1 таб. 2 раза в день внутрь

Калийсберегающие диуретики:

Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N 10

        D.S.: по 1 таб. 4 раза в день внутрь

 

Сердечные гликозиды:

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025 N 10

        D.S.: по 1 таб. 1 раз в день внутрь

 

Антиагрегант:

Rp.: Tab. Acidi Acethylsalicylici 0,5 N 10

        D.S.: по 1/4 таб. 1 раз в день внутрь

 

 

Больному рекомендована трансплантация сердца.

 

 

 

13.ДНЕВНИК.

 

 

15.04.2004

Жалобы на слабость, головную боль.

Общее состояние удовлетворительное. Сон и аппетит хорошие .Кожные покровы физиологической окраски. На обеих голенях отмечаются отёки, кожа стоп имеет цианотичный оттенок. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. АД 120/80, пульс 68 в минуту,  t =36,60

Лечение по плану.

В состоянии больного наблюдается положительная динамика

 

 

19.04.2004

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. Сон и аппетит хорошие. Кожные покровы  физиологической окраски. Отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

 АД 120/80, пульс 64 в минуту, t =36,60  

В состоянии больного наблюдается положительная динамика

 

 

21.04.2004

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. Сон и аппетит хорошие.Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

 АД 120/80, пульс 68 в минуту, t =36,60

В состоянии больного наблюдается положительная динамика

 

 

 

 

 

 

 

 

14.ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

 

       Больной Ветошников М.В. 54года (20.02.1950г.), проживающий по адресу г.Уфа, Советский район, ул. Революционная, д.167, кв.25, бригадой скорой помощи доставлен в ГКБ № 6 04.04.04 в 20.15, с жалобами на  на слабость, одышку в покое, приступы удушья, отёки до уровня грудных желёз: отёки обеих стоп, голеней, живота; отёки нижнего века обоих глаз, тяжесть в правом подреберье. Госпитализирован  в терапевтическое отделение.

     Исходя из жалоб больного, данных анамнеза (заболел в июле 2003 года шесть раз был госпитализирован в ГКБ г. Уфы , в 2003г выставлен клинический диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Первого апреля 2004 года поехал в сад, где употреблял алкоголь, после чего больной  почувствовал себя плохо, появилась одышка, возникли отёки на ногах,4 апреля состояние резко ухудшилось),данных объективного обследования (набухшие шейные вены, отёки нижних конечностей, акроцианоз нижних конечностей, отёки нижнего века обоих глаз, частота дыхания 20 в минуту. Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах, при сравнительной перкуссии  отмечается притупление перкуторного звука справа. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних долях, справа в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца диффузно расширены. Тоны сердца приглушены, аритмичны (мерцательная аритмия).Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края рёберной дуги),данных лабораторных и инструментальных методов исследования( ЭхоКГ: Дилатация полостей левых и правых отделов ,снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Лёгочная гипертензия, признаки объёмной перегрузки правого желудочка. Уплотнение аорты. Фиброзные изменения митрального и трикуспидального клапанов. Митральная регургитация IIст. , трикуспидальная регургитация IIст.Жидкость в полости перикарда. ЭКГ:  Мерцательная аритмия нормоаритмическая  форма со средней ЧСС  85 ударов в минуту. Электрическая ось сердца  отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада периферической  ветви левой ножки пучка Гиса. Выраженная  гипертрофия миокарда левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: Застойные лёгкие. Правосторонний плеврит) был выставлен

 клинический диагноз:  Дилатационная кардиомиопатия. Мерцательная аритмия,  брадисистолическая форма. 

Осложнения: ХСН ФК III. НКIIБ

 

           Назначено лечение: Ограничение физической активности Диета № 10Симптоматическое лечение:ДиуретикиRp.: Sol. Furosemidi 1% - 2ml,Tab. «Enap» 0,005 N 10 по 1 таб. 2 раза в день,Tab. Nitrosorbidi 0,01 N 10 по 1 таб. 3 р/д, , Tab. Digoxini 0,00025 по 1 таб. 1 раз в день,Tab. Acidi Acethylsalicylici 0,5 по 1/4 таб. 1 раз в день.

 

   В результате проводимого лечения в состоянии больного наблюдается положительная динамика.

  

Прогноз.

Прогноз для жизни неблагоприятный.

Прогноз для здоровья неблагоприятный.

Прогноз для труда неблагоприятный.

 Рекомендации: ограничить физическую нагрузку, употребление поваренной соли, не употреблять алкоголь, не курить.

           

 

ЛИТЕРАТУРА.

 

 

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни» Москва, 1999

 

2. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов», том 6 «Диагностика болезней сердца и сосудов»  Москва, 2002

 

3. Руднева Л.Ф. «Диагноз и дифференциальный диагноз приобретённых пороков сердца» Тюмень, 1998

 

4. Фазлыева Р.М., Давлетшин Р.А., Панченко В.М «Болезни органов кровообращения» частьII  Москва, Уфа 2001

 

5. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» Москва, 2001

 

6. Султанов В.К. «Исследование объективного статуса больного» С- Петербург,1999

 

7. Инькова А.Н. «О чём говорят анализы?» Справочник для врачей. Ростов-на Дону, 2003

 

8. Лекции по внутренним болезням БГМУ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика