prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / невроз2.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   75.5 КБ
СКАЧАТЬ

2. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

 

Жалобы на тревогу, подавленность, «страшно за будущее», бессонницу, внутреннее напряжение, невозможность расслабиться, давящие боли за грудиной.

 

 

 

3.АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ.

 

Семейный анамнез.

    Психические заболевания, алкоголизм, судорожные припадки, сифилис, туберкулёз у родителей и других ближайших родственников пациентка отрицает, странности в поведении, самоубийства в семье отрицает.

Анамнез жизни больной.

      Больная является восьмым ребёнком в семье, всего 11детей. Беременность матери протекала нормально, роды физиологичные, без осложнений. Больная росла и развивалась соответственно возрасту и полу, говорить начала около девяти месяцев, ходить - до года. С 7 лет училась в средней школе № 5, успеваемость была хорошая, училась на «4» и «5», иногда получала «3».Нарушений сна, аппетита не отмечалось. Менструации начались в 12 лет, регулярные, безболезненные, по 4-5 дней через 32 дня.

    Отношение к семье положительное, т.к. сама выросла в большой и дружной семье. Замуж  вышла в 22года, но последние три года с мужем не живёт, хотя официально они состоят в браке. Со слов больной, они расстались по вине свекрови, «муж просто закрыл передо мной дверь». Было две беременности, одни роды (1996г.), один искусственный аборт (2000г.)-муж не хотел второго ребёнка из-за денежных проблем. Роды протекали физиологично, без  осложнений, родился мальчик. Ребёнок здоров, развивается соответственно возрасту и полу, в настоящее время живёт с отцом, с матерью проводит все каникулы и выходные.

     После окончания школы  поступила в медицинский колледж при БГМУ, который окончила в 1993г. С этого года работала в БСМП № 22 массажисткой, занималась частной практикой. Последние 1,5 года ( после того, как ушла от мужа и решила заняться карьерой) работает менеджером в ООО «Нью-лайф маркет»,  занимается сетевым маркетингом,  открывает представительства по Internet продажам в городах РБ. Работой довольна.

      Вредные привычки отрицает. Психоактивные вещества, в т.ч. наркотики, токсиманические средства не употребляет.

      Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ, краснуха, черепно-мозговая травма в 1982 году.

       Жилищно – бытовые условия хорошие.

     Особенности характера и темперамента до болезни:

Активная в работе и в быту, работоспособная, выносливая, способна преодолевать препятствия , развивать интенсивную деятельность. Преобладающие эмоциональные реакции - стенические, темп эмоционального реагирования – умеренно – быстрый . Легко приспосабливается к новым условиям, хорошо находит контакт с окружающими людьми, общительна. В трудных жизненных условиях старается найти выход из сложившейся ситуации. Засыпает и просыпается быстро.

 

4.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

 

   Больная поступила в РПБ впервые. Начало заболевания связывает с тем, что 9 января 2004г в газете прочла объявление о лечебном массаже, где указывался номер её лицензии. Она испугалась, что человек, давший объявление, может навредить своими действиями тому, кому делает массаж, а по судам затаскают её. Она обратилась по данному объявлению; оказалось, что массаж делает какая-то бабушка, у которой нет даже свидетельства об окончании курсов массажа, а номер её лицензии самостоятельно поместило рекламное агентство. Больную охватил страх, что её будут судить, возможно посадят, тревога, боязнь будущего, которые возрастали  в течение двух недель. У пациентки появилась бессонница, повышенная утомляемость, значительно снизилась работоспособность. Ходила на консультацию к  юристу по поводу сложившейся ситуации. Юрист сказал, что её дело выигрышное, но это её не успокоило. У больной  возникли боли за грудиной давящего характера, отнимались руки, появились постоянные головные боли .Ничего не хотелось делать, появились суицидальные мысли: «зачем жить дальше? Дальше будет только хуже. Мне незачем больше жить. Всё, что я создавала, могут разрушить в одно мгновение.», постоянно были мысли о нависшей угрозе, от которых больная не могла избавиться, скованность, напряжённость невозможность расслбиться. Написала заявление в милицию по поводу сложившейся ситуации. В конце января самостоятельно приняла решение о лечении, обратилась к врачу амбулаторного приёма РПБ, откуда была направлена в 8 отделение  РПБ для  лечения.  

 

5. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ.

 

Соматический статус.

 

Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, рост средний , тип конституции – нормостенический, осанка правильная.

Рост 164 см

Вес  72 кг

Температура 36,60

Кожные покровы бледно-розовые, чистые.Питание удовлетворительное- толщина кожной складки на уровне пупка 1,8 см.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

 

Система кровообращения.

 При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный,умеренно напряжённый, частота – 74 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80 мм рт ст.

 

 Дыхательная система.

 Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

 

Пищеварительная система.

Полость рта: слизистая бледно-розовая, влажная, дёсны розовые, язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Симптомы раздражения брюшины (Менделя, Щёткина-Блюмберга) отрицательные.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Край печени при пальпации мягкой консистенции, гладкий, эластичный, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

 

Мочеполовая система.

 Поясничная область при осмотре без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположительный  с обеих сторон.  Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез не нарушен.

 

 

Неврологический статус.

 

Зрачки одинаковой величины, шириной ~3мм, реакция зрачков на свет сохранена, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Менингиальные знаки отрицательные. Чувствительность сохранена, координация движений не нарушена. Расстройства речи, почерка, счёта, чтения не наблюдается.

 

 

 

Данные лабораторных, функциональных и дополнительных исследований.

Кровь(04.02.2004)

Суммарные антитела к Tr. Pallidum  и MP, Hbs Ag, антитела ВГС – не обнаружены.

Общий анализ крови (03.02.2004)

 

Эритроциты……………..4,1  1012

ЦП………………………..0,84

Гемоглобин   114 г/л

Лейкоциты    6,0∙109

Лимфоциты…………….30%

Нейтрофилы(с/я)………60%

Эозинофилы……………2%

Моноциты………………8%

 

Общий анализ мочи (03.02.2004)

 

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Удельный вес - 1024

Прозрачность – прозрачная

Белок - отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – плоские 0-1-2-3 в поле зрения

Лейкоциты – единичные

 

БХ крови (04.02.2004)

Глюкоза                      4,1 ммоль/л

Билирубин прямой    1,5мкм/л

Билирубин общий      6,8мкм/л

 

ЭКГ-заключение (04.02.2004)

Синусовый ритм с ЧСС 80/мин. Невыраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Электрическая ось сердца не отклонена.

 

РЭГ (06.02.2004)

 

Заключение.

В области FM- отведения слева:

Пульсовое кровенаполнение сосудов: достаточное

Тонус магистральных артерий: повышен

Тонус артериол: повышен

Венозный отток : не нарушен

Тонус вен : снижен

В области FM- отведения справа:

Пульсовое кровенаполнение сосудов: снижено

Тонус магистральных артерий: не изменён

Тонус артериол: сохранён

Венозный отток : не нарушен

Тонус вен : снижен

       Ангиодистонический тип РЭГ( гипертонический вариант) с явлением венозной дисфункции. После препарата толщина сосудов нормализуется.

 

Консультация терапевта (10.02.2004)

 

АД 90/60 мм рт ст

ЧСС 70/мин

Жалобы на боли в сердце в покое.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные. В лёгких  везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез не неарушены.

Даигноз: хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени.

Лечение: Tab. Sorbiferi  2т. 2р/д-1месяц

                 Sol. Riboxini  10,0 в/в  N 10

 

Психический статус.

 

Больная контакту доступна, держится напряжённо, тревожна, плечи опущены. Отмечает, что не может расслабиться, постоянно думает о возникшей ситуации. Опрятна.

Сознание. Больная ориентирована  в собственной личности, времени, месте,  окружающих и обстановке. Критична к своему состоянию.

Ощущения и восприятия . В ощущениях у больной наблюдается гипостезия. Расстройств восприятия нет.

Внимание. Отмечается  истощаемость внимания (  проба Крепелина: сбивается со счёта, путает цифры), фиксирована на своих проблемах, плохая переключаемость.

Память. Память на прошлое и текущие события сохранена.Способность запоминания нового материала снижена.(результаты теста на запоминание односложных слов: Первый раз повторила 7 слов из 10-кратковременная память, второй раз(в середине беседы)-6 из10, в конце беседы-5слов.). Ассоциативная  память не нарушена (рисунки больной).

Мышление. Темп речи замедлен, т.к. больная фиксирована на своих проблемах , её тревожит страх, что её будут судить, возможно посадят, тревога, боязнь будущего. Понимает, что её опасения преувеличены, но ничего не может с собой поделать. В своих суждениях логична, последовательна. Понимает переносный смысл пословиц, поговорок, может обобщать и различать предметы по признакам. Словарный запас достаточный.

Особенности интеллекта. Запас знаний соответствует образованию, жизненному опыту, воспитанию. Интеллект высокий. Свободно оперирует профессиональными терминами, читает дополнительную литературу по своей специальности, имеет широкий круг интересов, посещает театры, выставки, большой круг общения.

Эмоциональная сфера. Настроение пониженное, тревожное, страх,  боязнь будущего, подавленность,  внутреннее напряжение, депрессия.

Двигательно-волевая сфера. У больной наблюдается ослабление влечений,  скованность, напряженность позы, движений. В отделении следует больничному режиму, общительна, контактна, настроена на выздоровление, соблюдает рекомендации врача. Планы на будущее: собирается разобраться в сложившейся ситуации, вернуться к работе.

 

 

 

6. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

 

17.02.2004

Жалоб нет. У пациентки положительный эмоциональный настрой, исчезло чувство тревоги, напряжённость.

 

Общее состояние удовлетворительное. Сон и аппетит хорошие. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. АД 120/80,  t =36,60

В состоянии больной наблюдается положительная динамика.

 

 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

 

 На  основании жалоб больной на тревогу, подавленность, «страшно за будущее», бессонницу, внутреннее напряжение, невозможность расслабиться, давящие боли за грудиной, анамнеза заболевания ( наличие травмирующего фактора, развитие тревожно-депрессивной симптоматики), данных объективного исследования ( больная держится напряжённо, тревожна, плечи опущены, не может расслабиться, постоянно думает о возникшей ситуации.,  ориентирована  в собственной личности, времени, месте,  окружающих и обстановке, критична к своему состоянию,   отмечается  истощаемость внимания , фиксирована на своих проблемах, плохая переключаемость, способность к запоминанию нового материала снижена, темп речи замедлен, её тревожит страх, что её будут судить, возможно посадят, тревога, боязнь будущего. Больная понимает, что её опасения преувеличены, но ничего не может с собой поделать. Эмоциональная сфера: настроение пониженное, тревожное, страх,  боязнь будущего, подавленность,  внутреннее напряжение, депрессия.В двигательно-волевая сфере у  больной наблюдается ослабление влечений,  скованность, напряженность позы, движений) выставлен КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации.

 

 

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 

Депрессивный невроз характеризуется неглубокой тоской, грустью, утратой радости от житейских удач, снижением активности , «отсутствием осознания причин болезни», ухудшением самочувствия в утренние часы, «бегством в работу», симптомом «надежда на светлое будущее»,  слезливостью, болтливостью, стойкой гипотонией, спазтическим колитом.

У данной больной : чётко осознаёт причину болезни, провоцирующий фактор, боязнь будущего, её тревожит страх, что её будут судить, возможно посадят, тревога, ухудшение самочувствия не зависит от времени суток, нет проявлений со стороны ЖКТ, фиксирована на своих проблемах, не может сосредоточиться на работе.

Неврозоподобная шизофрения: эмоциональное снижение вплоть до «эмоциональной тупости», нарушения мышления: нет логической связи между мыслями, абулия, бред преследования, галлюцинации вербальные

 

 

 

 

9. СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

Режим общий.

1. Медикаментозная терапия.

Sol. Amytriptyllini 2,0 в/в для снятия  депрессивной симптоматики(антидепрессант)

Sol. Vit  B6 5%-2,0  в/м  N10  (антианемический)

Таb.Prosulpini 50 мг по 1 таблетке для снятия тревожно-депрессивной симптоматики

Tab. Grandaxini 50 мг по 1 таб. два раза в день (транквилизатор)

Tab. Flussepani 0,001 по ½  таб. для  снятия тревоги, внутреннего напряжения

 

2. Психотерапия.

Патогенетическая психотерапия направлена на решение следующих задач:

1. глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений;

2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;

3. достижения у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеваний;

4. помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости - изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5. изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Групповая и индивидуальная психотерапия направлена на внтуриличностную проблематику и систему отношений пациента, дефекты которой находят выражение в межличностном взаимодействии, уже вторично обусловливающем усиление нарушений внутриличностных структур и рост нервно-психического напряжения.

Групповая психотерапия позволяет начать работу с конечного звена этой цепи, т.е. с неконструктивного поведения пациента. Психотерапевтическая группа является моделью естественных групп, и пациент переносит в группу свойственные ему стереотипы поведения.  Специфика внутригрупповой терапии как самостоятельного метода заключается  в целенаправленном использовании всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы - групповой динамики в лечебных целях.

            Решение задач личностно-ориентированной психотерапии в ходе группового процесса достигается путем направленного воздействия на основные компоненты отношений личности: познавательный, эмоциональный и поведенческий.

 

3.Физиотерапия.

Электросон.

Магнитотерапия.

 

 

 

 

 

10. ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Прогноз для трудовой деятельности благоприятный.

11. ЭПИКРИЗ.

 

 

 Журавлёва Надежда Ивановна, 30 лет (16.05.1973г.),  впервые поступила  в 8 отделение РПБ добровольно в плановом порядке  по направлению врача амбулаторного приёма РПБ

30.01.04г.  в 15:55 с жалобами  на тревогу, подавленность, «страшно за будущее», бессонницу, внутреннее напряжение, невозможность расслабиться, давящие боли за грудиной. На основании жалоб, анамнеза заболевания ( наличие травмирующего фактора, развитие тревожно-депрессивной симптоматики), данных объективного исследования ( больная держится напряжённо, тревожна, плечи опущены, не может расслабиться, постоянно думает о возникшей ситуации.,  ориентирована  в собственной личности, времени, месте,  окружающих и обстановке, критична к своему состоянию,   отмечается  истощаемость внимания , фиксирована на своих проблемах, плохая переключаемость, способность к запоминанию нового материала снижена, темп речи замедлен, её тревожит страх, что её будут судить, возможно посадят, тревога, боязнь будущего. Больная понимает, что её опасения преувеличены, но ничего не может с собой поделать. Эмоциональная сфера: настроение пониженное, тревожное, страх,  боязнь будущего, подавленность,  внутреннее напряжение, депрессия.В двигательно-волевая сфере у  больной наблюдается ослабление влечений,  скованность, напряженность позы, движений) выставлен клинический диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Больной  было назначено и проводится адекватное лечение: 1) медикаментозная терапия для снятия тревожно-депрессивной симптоматики, внутреннего напряжения Sol. Amytriptyllini 2,0 в/в (антидепрессант),Sol. Vit  B6 5%-2,0  в/м  N10  (антианемический),Таb.Prosulpini 50 мг по 1 таблетке ,Tab. Grandaxini 50 мг по 1 таб. два раза в день (транквилизатор),Tab. Flussepani 0,001 по ½  таб. 

2)психотерапия  (групповая и индивидуальная психотерапия), 3) физиотерапия (электросон, магнитотерапия). В результате проводимого лечения в состоянии больной наблюдается положительная динамика.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. «Психиатрия.», Москва,     «Медицина», 1994               

2. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» Москва, 2001

3. Султанов В.К. «Исследование объективного статуса больного» С-      Петербург,1999

4. Ушаков Г.К. «Пограничные нервно- психические расстройства», Москва, «Медицина», 1987

5. Карвасарский Б.Д. «Неврозы: руководство для врачей», Москва, «Медицина», 1990

6. Лекции по психиатрии профессора Юлдашева В.Л.

 

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика