Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   86.5 КБ
СКАЧАТЬ

 

      ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

          На редкий ,влажный кашель, одышку, повышенную температуру t=38C .Появилась сыпь на лице, беспокойный сон.

 

 

        АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

           Заболела остро, появился кашель, одышка, насморк 3.03.98. 4.03.98 мать сделала ингаляцию на пару с матрешкой, после чего появилась сыпь, синева на щеках. Затем обратилась в участковую больницу, откуда направлена в приемное отделение РДКБ.

 

         АКУШЕРСКИЙ   АНАМНЕЗ

    

 

     1) Ребенок от первой беременности, первый по счету.

     2) Беременность протекала без особенностей.

3) Режим и питание матери удовлетворяли требованиям , предъявляемым к оным.

     4) Роды срочные.

     5) Ребенок закричал сразу.

     6) Масса тела при рождении 2800 г.

        Рост при рождении 51 см.

     7) К груди не прикладывали ,по причине отсутствия молока у матери.

     8) Пупочная ранка зажила на 5 день.

     9) К 3 дню наблюдалась физиологическая потеря массы тела , составившая 130 грамм. Восстановление массы тела произошло к 8 дню.

     10) В период новорожденности желтухи, групповой резус-несовместимости ,  заболеваний  кожи  и пупка ,  органов дыхания и пищеварения ,септических заболеваний не было .

     11) Выписан на  7 день с массой 3100 г.

     12) Увеличение массы тела: 1 месяц-650 г.

                                2 месяц-650 г.

                                3 месяц-650 г.

                                4 месяц-600 г.

                                5 месяц-600 г.

                                6 месяц-550 г.

                                7 месяц-500 г.

                                8 месяц-450 г.

                                9 месяц-400 г.

                                10 месяцев-400 г.

                                11 месяцев-400 г.

                                12 месяцев-400 г.

                                13 месяцев-400 г.

         Увеличение роста : 1 месяц-3 см.

                            2 месяц-3 см.

                            3 месяц-3 см.

                            4 месяц-3 см.

                            5 месяц-2.5 см.

                            6 месяц-2.5 см.

                            7 месяц-   

                Держать головку начал в 1.5 месяца , переворачиваться со спины на живот - в 4.5 месяца ,  переворачиваться с живота на спину - в 5  месяцев .

                Гулить начал в 2 месяца , улыбаться - в 2.5 месяца . Ориентировочная реакция на  приближение знакомого человека появилась в 5 месяца.

                Продолжительность сна ребенка : 0-2 месяца-19 часов в сутки.

                                         3-5 месяцев - 17 часов в сутки.

                                         10-13 мес. - 13 часов сутки.

         Сон без особенностей.

                Находится на искуственном вскармливании.Аппетит хороший.

                Перенесенные заболевания : см. 3 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 0 .

                Реакции на профилактические прививки не отмечалось.

                В контакте с инфекционными больными не находился.

 

 

                 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

 

??????????????????????????????????????????

 

 

        МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ . УСЛОВИЯ .

 

 

                  НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

 

     Состояние больной средней тяжести , стабильное .

     Положение в постели активное .

     Сознание ясное .

     Состояние кожи и видимых слизистых : кожа чистая , бледно-розово-

го цвета. В области носогубного треугольника цианотический оттенок. На щеках - пятна синюшно-багрового цвета. Сыпи  ,  кровоизлияний ,  рубцов , шелушения ,  повышенной влажности не наблюдается. Кожа гладкая, эластичная ,умеренной влажности .Местного повышения или понижения температуры кожи пальпаторно не определяется. Эндотелиальные пробы отрицательные. Толщина кожной складки 0.2 см. Видимые слизистые розового цвета. Волосяной  покров на  голове редкий,  длина примерно 0.5 см .  Ногти бледно-розового

цвета , достигают дистальных окончаний последних фаланг пальцев.Дефор-

мации ногтей не отмечается.

     Дермографизм красный,  появляется через 30 секунд, исчезает через

1 минуту, не разлитой .

     Подкожно-жировой слой : распределен равномерно по всему телу.Тур-

гор снижен  .  Толщина  подкожной  жировой  складки на уровне :  живо-

та 1 см, груди 0.5 см, спины 0.7 см, верхних конечностей 1 см , нижних

конечностей 1.5 см,лица 1 см. Уплотнений и отеков нет.

     Лимфатическая система:  затылочные ,  околососцевидные , подборо-

дочные, подчелюстные,  передние и задние шейные ,над- и подключичные ,

торакальные , подмышечные ,кубитальные, паховые и подколенные лимфати-

ческие узлы не пальпируются.

     Движения в  конечностях  осуществляются в полном объеме .  Сила и

тонус мышц удовлетворительные .Мышцы упруги ,одинаково развиты на сим-

метричных участках тела . Пассивные и активные движения не ограничены.

     Состояние костной системы :  форма головы округлая,  окружность -

41 см.Положение головы правильное .  молочных зубов нет.Грудная клетка

правильной цилиндрической формы ,  эпигастральный угол равен 90` .име-

ется шейный лордоз .Пальпация головы :  кости на ощупь плотные ,  нес-

колько податливы в области краев родничка и  швов  .Размеры  большого

родничка-3*4 см.Края ровные , плотные ,зазубренности, изменений подат-

ливости нет. Большой родничок не напряжен. При пальпации ребер выявля-

ются незначительные  утолщения  их при переходе костной части в хряще-

вую.Пальпация конечностей безболезненна.Деформаций костей и их утолще-

ний не  отмечается.Суставы правильной формы,  без деформаций.Изменений

температуры и окраски кожи в области суставов не  выявлено.Подвижность

кожи над   суставами  умеренная  .Пальпация  безболезненна  .Утолщений

,отечности нет.  Симптом плавающего надколенника отрицательный .Окруж-

ность тазобедренного сустава 23 см,  коленного сустава 17 см, голенос-

топного сустава 12.5 см,  плечевого сустава 16 см,  локтевого  сустава

13.5 см, лучезапястного сустава 9 см.

 

 

                     2Антропометрия и индексы:

 

     Рост 66 см.

     Вес тела 6900 г.

 

     Длина      туловища спереди    22 см.

                         сзади      23 см.

                верхнего сегмента   35 см.

                нижнего сегмента    31 см.

                нижней конечности   29 см.

                бедра             14.5 см.

                голени              16 см.

                стопы                9 см.

                верхней конечности  27 см.

                плеча             10.5 см.

                предплечья         9.5 см.

                кисти                7 см.

     Окружность головы              41 см.

                грудной клетки      42 см.

                живота              43 см.

                плеча               14 см.

                предплечья          12 см.

                бедра               21 см.

                голени              14 см.

     Высота     головы              16 см.

                верхнего лица       12 см.

 

     ---------T-------------------------------------T--------

     ¦ Индекс ¦             Формула                 ¦Значение¦

     +--------+-------------------------------------+--------+

     ¦Эрисмана¦окружность груди-полурост            ¦ 9 см.  ¦

     +--------+-------------------------------------+--------+

     ¦Чулицкой¦3*окр.плеча+окр.бедра+окр.голени-рост¦ 11 см. ¦

     +--------+-------------------------------------+--------+

     ¦Бругш   ¦(окружность груди*100)/рост          ¦ 64 см. ¦

     L--------+-------------------------------------+---------

      1Вывод: 0значения индексов Эрисмана,Чулицкой,Бругш ниже нормы.

 

     Оценка по эмпирическим формулам:

               рост = 66 см.

               вес тела = 8000 г.

               окружность головы = 43 см.

               окружность груди = 45 см.

      1Вывод: 0вес тела,  окружность головы и груди Белоусова Сергея  ниже

средних величин  для  его  возраста,причем вес - значительно ниже.Рост

соответствует данным величинам.

 

 

 

 

     Параметрический метод сигмальных отклонений:

     ---------------------T-----T-----T-----T-------

     ¦    Показатель      ¦  Ф  ¦  М  ¦  б  ¦(Ф-М)/б¦

     +--------------------+-----+-----+-----+-------+

     ¦Рост                ¦ 66  ¦68.41¦2.43 ¦-0.99  ¦

     +--------------------+-----+-----+-----+-------+

     ¦Вес тела            ¦6.900¦8.060¦0.719¦-1.61  ¦

     +--------------------+-----+-----+-----+-------+

     ¦Окружность гр.клетки¦ 42  ¦45.28¦ 2.1 ¦-1.56  ¦

     +--------------------+-----+-----+-----+-------+

     ¦Окружность головы   ¦ 41  ¦44.04¦1.63 ¦-1.86  ¦

     L--------------------+-----+-----+-----+--------

     Заключение : Отмечается дефицит массы первой степени , окружности

грудной клетки и головы ниже среднего . Развитие гармоничное.

          ¦

          ¦

          + +1б

          ¦

       ---+------------------

          ¦

          + -1б

          ¦

          ¦

 

     Оценка физического развития по центилям:

                   рост                      3 коридор

                   вес тела                  2 коридор

                   окружность грудной клетки 3 коридор

                   сумма 3+2+3=8

      1Вывод: 0Соматотип микросоматический , развитие гармоничное.

 

     ОБЩИЙ ВЫВОД:Все показатели физического развития ребенка ниже норм

для его возраста,  но учитывая больший вклад статистических исследова-

ний в разработку центильного метода,  а значит ,  его большую точность

по сравнению с формулами и индексами , найденными эмпирически, его ре-

зультаты и предлагаются для окончательных суждений (см. выше).

 

 

                     2Система органов дыхания:

 

     Редкий малопродуктивный кашель , чихание . Дыхание через нос сво-

бодное, ритмичное. Частота дыхания 50 в минуту . Одышка экспираторного

типа.

 

      1Сравнительная перкуссия легких :

над симметричными участками ясный легочный звук .

 

      1Топографическая перкуссия легких :

верхние границы легких:спереди-на 3 см выше середины ключицы

       сзади-на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

ширина полей Кренинга:справа-5см;слева-5см.

 

 

 

 

 

нижние границы легких:

       ---------------------T-----------------T----------------

       ¦      Линия         ¦  Правое легкое  ¦  Левое легкое  ¦

       +--------------------+-----------------+----------------+

       ¦окологрудинная      ¦        -        ¦       -        ¦

       ¦средне-ключичная    ¦    6 ребро      ¦       -        ¦

       ¦передняя подмышечная¦    7 ребро      ¦    7 ребро     ¦

       ¦средняя подмышечная ¦    8 ребро      ¦    8 ребро     ¦

       ¦задняя подмышечная  ¦    9 ребро      ¦    9 ребро     ¦

       ¦лопаточная          ¦   10 ребро      ¦   10 ребро     ¦

       ¦околопозвоночная    ¦ на уровне остистого отросткаTh 411 0 ¦

       L--------------------+-----------------+-----------------

 

      1Аускультативно: 0на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы.

 

 

                     2Сердечно-сосудистая система:

 

     При осмотре пульсации сонных артерий , набухания и пульсации ярем-

ных вен , пульсации в области сердца и эпигастральной области не выяв-

ляется.

     Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется.

      1Пальпация: 0верхушечный толчок  локализован  в 4 межреберье на 1 см

кнаружи от среднеключичиной линии,  площадь примерно 0.8-1 см 52 0;невысо-

кий ,умеренной силы, по времени совпадает с пульсом на лучевой артерии.

Сердечный толчок не определяется.Симптом "кошачьего мурлыканья" отрица-

тельный.Пульс на  лучевой артерии одинаковый на обеих руках и синхрон-

ный ,  умеренного наполнения и напряжения ,ритмичный ,  частота ,  120

ударов в минуту.

 

      1Перкуссия 0:определены размеры абсолютной и относительной тупости.

 

Абсолютная тупость сердца :

верхняя граница-3 ребро

левая граница-между левой средне-ключичной линией и левой окологрудин-

              ной линией ( ближе к средне-ключичной )

правая граница-левый край грудины.

 

Относительная тупость сердца :

верхняя граница-5 ребро

левая граница-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии

правая граница-правая окологрудинная линия.

 

     Поперечник абсолютной тупости сердца 2.5 см.

     Поперечник относительной тупости сердца 7 см.

 

     Ширина сосудистого  пучка  не  выходит  за пределы грудины и рав-

на 2 см.

 

      1Аускультация: 0тоны сердца звучные , ясные , ритмичные.

 

     1Артериальное давление 0:систолическое  80 мм.рт.ст.

                          диастолическое 55 мм.рт.ст.

 

 

 

                                - 12 -

 

                     2Система органов пищеварения :

 

     Аппетит хороший.

     Слизистая оболочка  полости рта ,зева,  миндалин,  языка розовая,

блестящая. Зубов нет.

     При осмотре  живота  отмечается равномерное участие обеих половин

брюшной стенки в акте дыхания.Окружность живота  на  уровне  пупка  43

см.Правая и  левая половины живота симметричны ,  живот умеренно выпя-

ченной формы,  реберные дуги нерезко очерчены . Видимой  перистальтики

не отмечается.Пупок  втянут.Расширения  вен  передней брюшной стенки и

расхождения прямых мышц живота нет.

     При поверхностной пальпации живот мягкий ,  безболезненный .

     При глубокой  пальпации:  сигмовидная  кишка  пальпируется в виде

гладкого,умеренно плотного тяжа диаметром равного большому пальцу  ре-

бенка; не  урчит ,  вяло и редко перистальтирует,  легко смещается при

пальпации. Слепая кишка имеет форму  гладкого  мягкоэластического  ци-

линдра диаметром  равного  двум  поперечным  пальцам ;  безболезненная

,умеренно подвижная,  урчит при надавливании.Восходящий  и  нисходящий

отдел толстой кишки представляют собой подвижные,умеренно плотные без-

болезненные цилиндры.Терминальные отделы подвздошной кишки, поперечная

ободочная кишка,тонкая  кишка,  мезентериальные  лимфатические  узлы ,

поджелудочная железа,желчный пузырь не  пальпируются.Большая  кривизна

желудка на 2 см ниже пупка .

     Нижний край печени острый ,  безболезненный, мягкоэластичный.Выс-

тупает из-под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии.

     Путем флюктуации и перкуссии наличия асцита не установлено.

     Аускультация выявляет перистальтические шумы.

     Осмотр ануса трещин, зияния, выпадения прямой кишки не выявил.

     Стул 3-4 раза в день.Каловые массы светло-желтого  цвета  ,  гни-

лостного запаха.

 

 

                     2Мочевыделительная система :

 

     При осмотре области поясницы видимых изменений не обнаружено. При

пальпации почек  выявляется  их  нижний  край - ровный ,  безболезнен-

ный.Пальпируется мочевой пузырь в наполненном состоянии в виде  округ-

лого, эластичного,  флюктуирующего образования , при перкуссии над ко-

торым определяется тупой звук.Симптом поколачивания(Пастернацкого) от-

рицательный.Реберно-позвоночные,верхние ,средние и нижние мочеточнико-

вые точки безболезненны.Моча:прозрачная,450-500 мл/сут.

 

 

                     2Эндокринная система :

 

     Нарушения роста, массы тела, распределения подкожно-жировой клет-

чатки не отмечается.

     Щитовидная железа не увеличена.

     Осмотр половых органов патологии не выявил.

 

 

                    Нервная система :

     Настроение ровное , спокойное .

     Сон 15 часов в сутки .

     Не проявляет интерес к окружающим людям, игрушкам. Реакция на ос-

мотр вялая.Поисковый, сосательный,Бабинского, верхний и нижний Ландау,

простые шейный и туловищный установочный рефлексы, туловищная выпрями-

тельная реакция положительные . Сии рефлексы есть  норма  для  данного

возраста.Робинсона, орбикулопальпебральный рефлексы положительные. Это

свидетельствует об отставании в развитии. Зрение : движение глаз и рук

устойчиво координируются, ребенок хорошо видит не только крупные, но и

мелкие предметы, глазные щели симметричны . Поза физиологическая. Крик

громкий. Моторные акты: улыбка, гуление, держание головы, направленное

движение рук,переворачивание со спины на живот.Симптомы Хвостека,Трус-

со,Люста, а также паталогические рефлексы (ригидность затылочных мышц,

симптомы Кернига и Брудзинского ) отрицательны . Выбухание и пульсация

родничка не наблюдается .

 

 

     _ 38) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

    Основной:рецидивирующий обструктивный бронхит.

    Осложнение:дыхательная недостаточность 2 степени.

    Сопутствующий:дисбактериоз кишечника, постродовая энцефалопатия.

 

 

     _ 39) ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

 

    Основной диагноз  поставлен на основании жалоб на приступообразный

малопродуктивный кашель с выделением небольшого  количества  слизистой

мокроты, одышку  экспираторного  характера  с  участием в акте дыхания

вспомогательной мускулатуры,  раздуванием крыльев носа, частотой дыха-

ния 50  в  минуту ;  указания анамнеза на повторный характер заболева-

ния ; данных аускультации-сухие хрипы на фоне жесткого дыхания.

    Синдром дыхательной  недостаточности 2 степени :  умеренная одышка

(примерно 25 %  по сравнению с  нормой)  в  покое,  периоральный  циа-

ноз.Уменьшения соотношения между пульсом и дыханием.

    Дисбактериоз кишечника : отмечаемое медперсоналом учащение дефека-

ции, стул гнилостного запаха ; при пальпации слепой кишки-урчание.

    Постродовая энцефалопатия :  данные анамнеза о  тяжелой  асфиксии,

которая обусловила  гипоксию мозга ; при объективном исследовании нер-

вной системы и изучении анамнеза жизни  выявлено  отставание  в  нерв-

но-психическом развитии.

 

 

     _ 310) ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

    Провести : общий анализ крови .

               Общий анализ мочи .

               Рентгенографию грудной клетки .

               Электрокардиографию .

               Биохимический анализ крови .

               Биохимический анализ мочи .

               Копрологическое исследование .

               Бактериологическое исследование кала .

               Ультразвуковое исследование мозга .

 

 

      _ 311) ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

 

     1) 7-07/97  Общий анализ крови :

                       Эритроциты                        3.4*10 512 0 /л.

                       Гемоглобин                        115 г/л.

                       Лейкоциты                         9.7*10 59 0  /л.

                         зозинофилы                  3 %

                         сегментоядерные нейтрофилы  20 %

                         лимфоциты                   68 %

                         моноциты                    6 %

                       СОЭ                               9 мм/час.

 

       Заключение: Наблюдается   незначительное   снижение  количества

эритроцитов и содержания гемоглобина (норма 4.22*10 512 0 /л и  129.2  г/л

сответственно).Соотношение нейтрофилов  и  лимфоцитов  также несколько

отличается от нормы ( 25 %  и 60.97 % ).

 

     2) 8-07/97 Ультразвуковое исследование головного мозга :

     Правый боковой желудочек 5 мм.

     Левый боковой желудочек 6 мм.

     Третий желудочек 3 мм.

     Очаговых изменений паренхимы не обнаружено.

 

     3) 8-07/97 Биохимический анализ мочи :

                       Билирубин            0

                       Уробилиноген         0

                       Кетоны               0

                       Аскорбиновая кислота 0

                       Глюкоза              0

                       Протеины             0

                       Эритроциты           0

                       рН                7.00

                       Нитриты              0

                       Лейкоциты            0

 

        Заключение : биохимический анализ мочи соответствует норме .

 

     4) 9-07/97 Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проек-

ции : легочные поля вздуты , инфильтрация по ходу бронхов и сосудов во

внутренних зонах .  Плевральных осложнений нет .  Сердце в поперечнике

не расширенно . В верхнем отделе срединной тени - вилочковая железа.

     Заключение : рентгенологическая картина бронхита.

 

     5) 7-07/97 Биохимический анализ крови :

                       Общий белок       71 г/л.

                       Мочевина          4.5 ммоль/л.

                       Креатинин         59 ммоль/л.

                       Билирубин общий   8.4 мкмоль/л.

                       Тимоловая проба   2.3 ед.

                       Натрий            146 ммоль/л.

                       Калий             5.2 ммоль/л.

                       Кальций           2.52 ммоль/л.

                       АЛТ               37 ед.

 

        Заключение: биохимический анализ крови соответствует норме.

 

     6) 8-07/97 Копрологическое исследование :

 

        Соеденительная ткань отсутствует.

        Мышечные волокна отсутствуют.

        Нейтральный жир отсутствует.

        Жирные кислоты отсутствуют.

        Мыла отсутствуют.

        Неперевариваемая клетчатка отсутствует.

        Перевариваемая клетчатка отсутствует.

        Крахмал отсутствует.

        Слизь отсутствует.

        Лейкоциты отсутствуют.

        Эритроциты отсутствуют.

        Эпителиальные клетки отсутствуют.

        Простейшие , яйца гельминтов не обнаружены.

 

        Заключение: Патологических изменений не обнаружено.

 

     7) 8-07/97 Бактериологическое исследование кала :

 

        Микробов тифозно-паратифозно-дизентерийной группы не обнаруже-

но. Отмечается присутствие 1 Citrobacter freundi .

     Заключение :  наличие представителя условно-патогенной флоры нас-

тораживает в отношении дисбактериоза.

 

 

      _ 312) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

     Проведенные дополнительные   исследования  полностью  подтвердили

предварительный диагноз , в частности , 1) рентгенологическое исследо-

вание показало наличие изменений,характерных для бронхита ; 2) в поль-

зу дисбактериоза  кишечника свидетельствует высеяный при бактериологи-

ческом исследовании кала  1Citrobacter freundi 0 .

 

 

      _ 313) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

      1КАШЕЛЬ 0 приступообразный, малопродуктивный с выделением небольшого

количества слизистой мокроты.

      1ОДЫШКА 0 экспираторного характера , с участием в акте дыхания вспо-

могательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, частотой дыхания 50

в минуту.

      1ХРИПЫ 0 сухие, на фоне жесткого дыхания .

      1ИНФИЛЬТРАЦИЯ 0 ходу бронхов .

 

 

      _ 314) НАЗНАЧЕНИЯ

 

     Санасол 3 мл.

     Мукалтин 1/2 3 раза в день.

     Лактобактерин 3 д. 2 раза в день.

     Обработка опрелостей препаратом "Drapolen".

     Фуразолидон 1/2 3 раза в день.

     Стафилококковый бактериофаг 10 мл 2 раза в день.

     Но шпа 0.1 мл.

     Димедрол 1% 0.1 мл внутримышечно 2 раза в день.

 

 

 

 

      _ 315) ДНЕВНИК

 

     8-07/97

     Со слов медперсонала :  жалобы на кашель приступообразного харак-

тера со скудным выделением  слизистой  мокроты,  экспираторную  одышку

,беспокойный сон.Объективно:  состояние  средней  тяжести  .Кожа блед-

но-розовая,чистая. Цианоз носогубного треугольника. В области ягодиц и

задней трети бедер опрелости.Тургор мягких  тканей  сохранен.Подкожно-

жировая клетчатка развита хорошо , лимфатические узлы не пальпируются.

Большой родничок 3*4 см , не напряжен . Грудная клетка  цилиндрической

формы.В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.Перкуторно-

ясный легочный звук.Аускультативно-жесткое дыхание,сухие хрипы.Частота

дыхания 50 в минуту.Сердечные тоны  ясные, ритмичные.Частота сердечных

сокращений 120 в минуту.Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает

из-под края реберной дуги на 2 см . Стул желтый,неоформленный 4 раза в

сутки.Мочится свободно.

 

     9-07/97

     Кашель не изменился,  одышка по интенсивности ослабла-частота ды-

хания 45  в минуту ,  исчез цианоз носогубного треугольника .Объектив-

но-состояние средней тяжести.Кожа бледно-розовая,чистая.В области яго-

диц опрелости.Тургор  мягких  тканей не нарушен.Подкожно-жировая клет-

чатка развита хорошо, лимфатические узлы не пальпируются.Вспомогатель-

ная мускулатура  в  акте дыхания участвует умеренно,  перкуторно-ясный

легочный звук.Аускультативно-жесткое дыхание,сухие хрипы.Сердечные то-

ны ясные,ритмичные.Частота  сердечных  сокращений  120  в минуту.Живот

мягкий,безболезненный.Стул желтый,неоформленный,3 раза в день. Мочится

свободно.

 

     10-07/97

     Жалобы на кашель,  одышка значительно слабее- не участвует в акте

дыхания вспомогательная мускулатура,  нет цианоза.Частота дыхания 45 в

минуту.Хрипы исчезли,в легких-жесткое  дыхание.Сердечные  тоны  ясные,

ритмичные, частота  сердечных  сокращений  120  в минуту.Живот мягкий,

безболезненный.Стул желтовато-коричневый,  оформленный,   3   раза   в

день.Мочится свободно.

 

     11-07/97

     Кашель периодический,  одышка почти исчезла.Частота дыхания 40  в

минуту.Аускультативно-жесткое дыхание.Сердечные  тоны  ясные,  ритмич-

ные.Частота сердечных сокращений 120 в минуту.Живот мягкий,  безболез-

ненный. Стул желтовато-коричневый, оформленный, 3 раза в день. Мочится

свободно.

 

 

      _ 316) МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ

 

     Потребность (адаптированные смеси) :      белки   3.5    г/кг.

                                               жиры    6.5    г/кг.

                                               углеводы 13    г/кг.

                                               энергия 115 ккал/кг.

 

     Белки      24.15 г.

     Жиры       44.85 г.

     Углеводы    89.7 г.

     Энергия 793.5 ккал.

 

     6 500 0   Смесь "Малыш"-200.0

     10 500 0  10% манная каша-150.0 ,яблочное пюре-50.0, сок-60 мл.

     14 500 0  Смесь "Малыш"-200.0

     18 500 0  Молоко-160.0 , творог-40

     22 500 0  Смесь "Малыш"-200.0

 

 

      _ 317) ИСХОД И  ПРОГНОЗ

 

     В результате проведенного лечения отмечается положительная  дина-

мика (исчезновение одышки, хрипов, уменьшение симптомов нарушения дея-

тельности кишечника).

     Благоприятный.

 

 

      _ 318) ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

 

     Белоусов Сергей  Алексеевич,  родившийся  1-03/97,  поступил  в 1

пульмонологическое отделение РДКБ 4-07/97 с жалобами на кашель присту-

пообразного характера  с  выделением  небольшого  количества слизистой

мокроты.Аускультация: сухие хрипы на фоне жесткого дыхания.На  основа-

нии расспроса сопровождавшей, объективного исследования и лабораторных

данных был поставлен  диагноз:  основной-рецидивирующий  обструктивный

бронхит; осложнение-дыхательная недостаточность 2 степни;  сопутствую-

щие-дисбактериоз кишечника, постродовая энцефалопатия.Назначено и про-

ведено патогенетическое лечение :  санасол,  мукалтин,  лактобактерин,

фуразолидон, стафилококковый бактериофаг, но шпа, димедрол, drapolen.

     В результате  проведенного лечения наступило улучшение :  исчезла

одышка, хрипы. Улучшилась деятельность кишечника.

     В настоящее время больной продолжает лечение в 1 пульмонологичес-

ком отделении РДКБ .

 

 

      _ 319) СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

     1) Мазурин  А.В.,Воронцов  И.М."  Пропедевтика   детских   болез-

ней".-М.1985.

     2) Справочник практического врача /Под ред. А.И.Воробьева.-М.1992.

     3) Шмелев  Е.И.,Овчаренко  С.И.,Хмелькова Н.Г.  "Хронический обс-

труктивный бронхит".-М.1997.

     4) Султанов   В.К.  "Исследования  объективного  статуса  больно-

го".-С.П.1996.

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика