prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / Дисциркуляторная энцефа.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   224.0 КБ
СКАЧАТЬ

                                                                          Жалобы

1 опущение левого верхнего века,

2  двоение в глазах при взгляде во все стороны,

3 постоянные головные боли различной локализации, больше – в левой лобно-височной области,

4 ухудшение зрения.

5 Устает к вечеру, глаз «отекает».

                                    История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

       Больной себя считает с начала сентября 2006 года, когда на фоне ангины с высокой температурой до 40 град., болью в горле, сухим кашлем, появились двоение в глазах, опущение верхнего века слева, сильной головной болью (периодические головные боли отмечает с 1996 года). Больная, не придав большого значения своему состоянию, за медицинской помощью обратилась только в декабре в УфНИИ глазных болезней. После физиотерапевтических мероприятий опущение века прошло. В феврале 2006 года появилась слабость во всем теле. Обратилась к невропатологу по месту жительства. Проведенная прозериновая проба оказалась положительной. Принимала Калимин 0,06 по 2 таблетки в день в течение 2 недель, что дало некоторое улучшение. 10 марта была госпитализирована в РКБ им. Куватова для диагностического обследования.

                                                   

                                                   История жизни (anamnesis vitae)

        Родилась 10 января 1972 года в с. Михайловка Уфимского района, в семье  рабочих вторым по счёту ребёнком. Со слов больной, родилась она в срок, беременность матери и роды протекали нормально. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы начали прорезываться в 5-6 месяцев, коренные в 6 лет, сидеть начала в 6-7 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 1 год, речь развивалась без каких-либо особенностей в соответствии с возрастом, питание в раннем детстве было удовлетворительным. Со слов больной родства между её родителями нет, при зачатии они были здоровы, в тот момент её отцу было 28 лет, а матери 20 лет. В детстве у себя ночных страхов, ночного недержания мочи, припадков не отмечает. С 7 лет пошла в школу, окончила 10 классов школы. После школы поступила в Педагогическое училище г. Уфы. По профессии педагог дошкольного образования.

    Первые менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные. Первые роды в 1994 году. В 1997 и 1998 гг. выкидыши. В 2002 году родилась вторая девочка.

    С начала трудовой деятельности и вплоть до 2005 года работала по своей профессии, потом матросом. Условия и режим труда были удовлетворительными

     Замужем. Мать 2 дочерей.  Дети, со слов больной,  здоровы.    

     В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10-20 минут 3-4 раза в день, старается соблюдать регулярность. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки). Гигиенические нормы соблюдает всегда.

      Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

      Перенесенные заболевания: ОРВИ, в 7 лет удалили миндалины, в 13 лет – аденоид-эктомия,  Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болела. Контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

      Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Инвалидности не имеет.       

                                                        Наследственность

Не отягощена.

 Туберкулез, алкоголизм, раковые заболевания у родителей отрицает.

 

VI. Настоящее состояние (status presens)

 Общий осмотр (inspectio)

    Температура тела 36,6 0С

    Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – гиперстенический. Рост - 165 см, масса тела – 75 кг. При осмотре патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

     Подкожный жировой слой развит хорошо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределён равномерно. Отёков нет.

     При осмотре и пальпации лимфатические узлы не обнаруживаются

     Со стороны костной системы жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

      Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

                                                       Система органов дыхания

    Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.

     Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные, в дыхании участвуют одинаково. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

                                                    Система органов кровообращения

   При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

    Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений – 78 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

   Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками.

   Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

    При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 135/95 мм рт.ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

                                                   Система органов пищеварения

    Жалоб нет. Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз, ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

   При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет.

    Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

    Живот нормальной формы, симметричен.

                                                                 Система мочевыделения

     Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

                                                                 Система половых органов

Жалоб нет. Оволосение повышенное. Голос высокий. Молочные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений.

                                                                      Эндокринная система

     Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Неврологическое и психическое состояние

    Жалобы на постоянную головную боль различной локализации, чаще в лобно-височной области.

              Функции черепных нервов.

I пара. Гипосмии, аносмии, дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара. Острота зрения снижена слева, 0,5. Цветоощущение не нарушено, правильное. Глазное дно (заключение окулиста): диск зрительного нерва бледноватой окраски, границы ясные, вены полнокровные, артериолы спазмированы, сетчатка прозрачная.

III, IV, VI пары. Форма зрачков круглая, величина зрачков 3,0 мм при обычном освещении. Анизокории нет. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. При затемнении зрачки расширяются до 4 мм, при освещении – суживаются до 1,5 мм. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптом Арджилл-Робертсона отрицательный. Косоглазие левого глаза, расходящееся. Движение левого глазного яблока  нарушено вправо, вниз, вверх. Двоение в глазах. Нерезко выраженный экзофтальм левого глаза. Триада Горнера отсутствует.

V пара. Поверхностная и глубокая чувствительность на лице, слизистой рта и языка не нарушена. Точки выхода ветвей тройничного нерва на лице безболезненны. Объём движений нижней челюсти нормальный и составляет примерно 30-35о, трофика не нарушена. Тонус жевательной мускулатуры нормальный, сила удовлетворительная. Корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы живые.

VII пара. В покое лицо несимметрично (брови, крылья носа, уголки рта расположены симметрично, ширина глазной щели слева сужена, носогубные складки выражены умеренно). Объём мимических движений (наморщивание лба, нахмуривание бровей, показ зубов) не нарушен, за исключением нарушенного зажмуривания левого глаза, сила мышц удовлетворительная. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена.

VIII пара. Острота слуха: шёпотная речь улавливается каждым ухом на расстоянии 5 м. Опыты Ринне, Вебера положительные. Головокружение не системное возникает между приступами головной боли, в положении лёжа проходит. Нистагма нет.

IX, X пары. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок свисает посередине, подвижен. Глотание и фонация не нарушены. Рефлексы со слизистой мягкого нёба и задней стенки глотки сохранены. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.

XI пара. Голова расположена ровно. Тонус грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц нормальный, сила удовлетворительная, атрофии, гипо- и гипертрофии не отмечается. Повороты головы и поднимание плеч в полном объёме, без особенностей. Фасцикуляций и гиперкинезов нет.

XII пара. Движения языка в полном объёме, без особенностей. Атрофии, гипо- и гипертрофии языка не обнаружено. Язык при высовывании располагается строго посередине. Фибриллярных подёргиваний языка нет. Механическая возбудимость нормальная.

Двигательные функции.

Атрофии, гипо- и гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний при исследовании всех групп мышц нет. Механическая возбудимость мышц и нервов сохранена.

Объём и скорость активных движений достаточные, без особенностей. Сила мышц 5 баллов. Проба Барре на скрытый парез отрицательная. Физиологические синкинезии умеренно выражены. Патологических синкинезий нет. Гиперкинезов, заторможенности, скованности движений нет.

Объём пассивных движений достаточный, без особенностей. Тонус мышц сохранен. Постуральные рефлексы не изменены.

Пальце-носовая проба указывает на нарушение координации в левой верхней конечности. Указательная и пяточно-коленная пробы на нарушение координации движений не указывают. Дисметрии нет. Адиадохокинез (пронация и супинация кистей рук) и брадикинезия незначительная левой верхней конечности присутствуют. В позе Ромберга устойчива. Походка мягкая, плавная,  ровная .

Нарушений мимики и речи не выявлено.

Рефлексы.

Периостальные рефлексы (надлопаточный, с шиловидных отростков, лучевой и локтевой костей, костно-абдоминальный) живые, умеренно выражены.

Сухожильные рефлексы (с сухожилия двухглавой и трёхглавой мышц, коленные, ахилловы) живые, одинаковые на  верхней и нижней конечностях.

Суставные рефлексы (Майера, Лери) живые, умеренно выражены.

Патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского) нет.

Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы, рефлекс Маринеско-Радович, защитные рефлексы отсутствуют.

Чувствительные функции.

Больная жалуется на постоянную головную боль сжимающего характера различной локализации, чаще в лобно-теменной области. Иррадиации головной боли не отмечает.

Парестезий, чувства онемения не отмечает. Симптомы натяжения (Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича, Сикара, Турина и др.) отсутствуют.

Болевой порог, температурная чувствительность (хорошо различает холодное от горячего), тактильная (больная хорошо различает тупое от острого), вибрационная, мышечно-суставная чувствительность не нарушены. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, стереогноз, чувство локализации не нарушены.

Менингиальные симптомы.

Ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего), Данцига, Менделя отрицательные.

Вегетативно-трофические функции.

Дермографизм (местный и рефлекторный) красный, стойкий. Температура кожи 36,6 оС. Салоотделение, потоотделение, слюноотделение умеренное, обычное. Пиломоторная реакция и рефлекс сохранены, умеренно выражены. Ортоклиностатическая проба: при изменении положения тела с горизонтального в верикальное ЧСС увеличилось на 15 ударов в минуту, АД увеличилось на 20 мм.рт.ст., при переходе из вертикального положения в горизонтальное ЧСС и АД возвращаются на исходный уровень через 3 минуты. Глазосердечный рефлекс сохранён, ЧСС уменьшилось на 5 ударов в минуту. Болезненности солнечного сплетения и шейных симпатических узлов нет. Трофических расстройств кожи, пролежней, артропатий нет.

Функции тазовых органов.

Отхождение кала и мочи регулярное, без учащённых позывов, без задержки.

Высшие корковые функции.

Исследование рецептивной речи. Смысл слов понимает. Называемые предметы показывает. Близкие фонемы (ба-па, да-та) различает. Смысл целых фраз понимает. Все инструкции понимает, осмысленные - выполняет. Пословицы «не плюй в колодец – пригодится воды напиться», «не в свои сани не садись» и др. понимает. Смысловые отношения (брат отца, отец брата) понимает, разницу находит. Рассказ понимает.

Исследование экспрессивной речи: спонтанная речь плавная. Показываемые  предметы и действия врача называет без подсказки.

Фразы и предложения из ряда слов, данных в именительном падеже или в неопределённой форме составляет правильно.

Письменная речь: пишет под диктовку, печатными и прописными буквами правильно. Автоматизированное письмо: свои имя, фамилию, адрес, настоящие день и месяц пишет правильно, без подсказок. Показываемые предметы пишет правильно.

Чтение: чтение вслух и про себя не вызывают труда. Инструкции, написанные на бумаге выполняет правильно. О прочитанном рассказывает без ошибок.

Счёт: однозначные и многозначные числа записывает и читает. Сложение, вычитание, умножение однозначных чисел выполняет без затруднений.

Исследование на предмет выявления апраксий. Больная сама, без посторонней помощи умывается, одевается, причёсывается. Способность производить простые движения (закрыть глаза, высунуть язык, наморщить лоб, растопырить пальцы) не нарушена. Действия с реальными предметами (посолить хлеб, налить в стакан воды, зажечь спичку) и с воображаемыми предметами (показать как надо шить на швейной машинке, как забивают гвозди в стену) показывает без труда и без ошибок.

Движения как поманить пальцем, как послать воздушный поцелуй, погрозить пальцем и др. выполняет правильно.

Действиям исследуемого, стоящего рядом с ней или напротив неё, подражает без затруднений и без ошибок. Способна самостоятельно конструировать домик из спичек, из кубиков – забора. Разорванный на части рисунок складывает правильно без предъявлении копии последнего.

Психические функции.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Отношение к обследованию спокойное. Болезнь свою сознаёт, отношение к своей болезни адекватное. Настроение удовлетворительное. Раздражительности нет. Отмечает у себя быструю утомляемость. Галлюцинаторных, бредовых, навязчивых явлений у больной нет. Снижения памяти, внимания, сообразительности не отмечает.

Темп мышления не замедлен, мышление связано, более склонна к конкретному мышлению.

Больная на плохой сон не жалуется. Быстрота засыпания и пробуждения нормальная, глубину сна считает достаточной, сны видит не всегда.

 

VIII. План обследования

                Лабораторные и инструментальные методы исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. анализ крови-иммунограмма

6. ЭНМГ

7. прозериновая проба

8. кровь на RW, HbsAg, ВИЧ

9. краниография в 2-х проекциях

10. R-графия околоносовых пазух

11. МРТ

                 Консультации:

1) Окулиста (глазное дно)

2) отоневролог

3) эндокринолог

 

IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

 

1) Общий анализ крови от 20 февраля 2006 г.:

Эритроциты 4 * 1012

Гемоглобин 132 г/л

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 10,5 * 109

СОЭ 4 мм/ч

     Интерпретация: Показатели ОАК в пределах допустимой нормы.

2)Общий анализ мочи от 20 февраля 2006 г.:

Прозрачность: прозрачная

Цвет: светло-жёлтый

Реакция среды: кислая

Удельный вес: 1003

Белок: отрицательный

Эпителий плоский: 3-5 в п/з

Лейкоциты: 2-1 в п/з

Интерпретация: показатели ОАМ в пределах допустимой нормы.

3)Биохимический анализ крови от 11 марта 2006 г.:

Общий белок 71 г/л

Креатинин 0,10          (0,05-0,11)

Общий билирубин 10,6 мкмоль/л (2,2-19,0)

Холестерин 5,2 ммоль/л (3,6-6,7)

Мочевина 5,0 ммоль/л (1,7-8,3)

Глюкоза 5,4 ммоль/л (3,05-6,38)

КФК общая 0,4 Е/л (м. 0-190, ж. 0-165)

ЛДГ 397 Е/л (240-480)

Аст 21 (м. 5-38, ж. 5-32)

Алт 42 (м. 5-41, ж. 5-31)

Интерпретация: показатели  в пределах нормы.

4)Анализ крови на наличие RW, ВИЧ, HbsAg от 20 февраля 2006 г.:

Отрицательно.

5)ЭКГ от 13 марта 2006 г.:

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 60 уд./мин.

6) иммунограмма 13.03.2006 г.

лейкоциты 4,8 (4 - 8,8*10^9/л)

лимфоциты 28% (18-40)

                     1,34*10^9/л (1,1-2,5)

жизнеспособность 0 % (до 10%)

Т-лимфоциты (Е-РОК) 64 % (58-94)

                                        0,86*10 9 (0,8-3,0)

Т-активные лимфоциты (Еа-РОК) 25 % (22-39)

В-лимфоциты (Ем-РОК) 4% (4-11)

                                           0,05*10  /л ( 0,1-1,7) снижено

иммуноглобулин G 22,6 (7-20 г/л) повышено

                              A 1,8 (1,4-4,5 г/л)

                              M 1,2 (0,8-2,0 г/л)

ЦИК 13 (до 90 ед.)

Фагоцитарный индекс 35 % (40-80 %) снижено

Фагоцитарное число 3,6 (4-9)

НСТ-тест спонтанный 9%, индекс 0,09 (10-15)

                 Стимулированный 31, индекс 0,36 (30-40)

                 Индекс стимуляции 3,4 (1,5-3,0) повышено

Комплементарная активность 28 (40-80) понижено

7) анализ крови,  реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)

     индекс миграции (доза ФГА 20 мкг/мл) 0,47 (норма 0,85-1,15)

                                                     10 мкг/мл – 0,47

                                                     5 мкг/мл – 0,56

                                                     1 мкг/мл – 1,26

8) электронейромиография 21.03.06

по результатам стимуляционной ЭНМГ признаки нарушения нервно-мышечной передачи (миастенические изменения на 50 Гц)

9) компьютерная томография органов грудной клетки (верхнего средостения) 10.03.06

данных за патологию тимуса не выявлено

10) КТ головного мозга

патологические изменения головного мозга не выявлены

11) краниография в 2-х проекциях

 кости свода черепа не повреждены, косвенные признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло в норме.

12) R-графия околоносовых пазух:

в прямой проекции слабовыраженное пристеночное затенение правой верхнечелюстной пазухи, лобные пазухи без особенностей.

13) Фенотипический анализ клеток крови, 13.03.06

CD3 (Т-лимфоциты) 54 (55-80 %)

CD4 (Т-хелперы) 36 (30-50)

CD8 (Т-супрессоры) 15 (15-30)

CD16 (натуральные киллеры) 7 (11-17)

HLA-DR 24 (21-30)

CD20 14 (5-15)

13) МРТ 28.03.06

на серии компьютерных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур:

Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно. В базальных ядрах, внутренней капсуле и мозолистом теле изменений плотности не определяется. В проекции моста выявляется гиподенситивная зона с нечеткими контурами 9 мм. в диаметре (зона ишемии ?). Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Боковые желудочки симметричны. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено.

Субарахноидальные пространства больших полушарий и мозжечка не расширены. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей.Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричный краниовертебральный переход без особенностей.

Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, пневматизация их не нарушена. Глазницы без особенностей.

   Заключение: ОНМК по ишемическому типу указанной локализации.

   

Консультации:

 Окулист от 15 марта 2006 г.:

Диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы чёткие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы.

Заключение: Ангиосклероз сосудов сетчатки.

 

VII. Диагноз

 

Синдромный диагноз (с обоснованием):

-Паралич левого глазодвигательного нерва

Выставлен на основании характерных признаков: опущение левого верхнего века, расходящееся косоглазие левого глаза, диплопия.

-Синдром внутричерепной гипертензии

 Выставлен на основании результатов краниографии в 2-х проекциях и жалоб на постоянные головные боли.

 Топический диагноз:

    Поражение глазодвигательного нерва.

    Поражение головного мозга в проекции моста ( на МРТ выявляется гиподенситивная зона с нечеткими контурами 9 мм. в диаметре (зона ишемии ?).

                               Клинический диагноз и его обоснование

 

 

 

Выставлен на основании:

- жалоб больной на опущение левого верхнего века, двоение в глазах, косоглазие, снижение зрения, постоянную головную боль различной локализации.

- истории настоящего заболевания: больна с сентября 2005 года, когда на фоне ангины с высокой температурой до 40 град, появились двоение в глазах, опущение верхнего века слева, сильная головная боль (периодические головные боли отмечает с 1996 года, усилились в сентябре 2005 года).

    - истории жизни больной:

    - объективного обследования (неврологические синдромы): больная гиперстенична, при осмотре глазного дна выявляется ангиосклероз сосудов сетчатки (диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы чёткие, вены полнокровные, извитые,слегка расширены, артерии склерозированы). У больной имеется синдром левого паралича глазодвигательного нерва, синдром внутричерепной гипертензии.

- топического диагноза: поражение головного мозга в  проекции моста (на МРТ выявляется гиподенситивная зона с нечеткими контурами 9 мм. в диаметре (зона ишемии ?). Поражение глазодвигательного нерва.

-результатов лабораторных и инструментальных методов обследования

-дифференциального диагноза.

 

                                          X. Дифференциальный диагноз

               Ведущими проявлениями болезни у больной  Серковой Галины Анатольевны являются двоение в глазах, опущение левого верхнего века, расходящееся косоглазие левого глаза, снижение остроты зрения, постоянная головная боль, Объективно выявляется левосторонний паралич глазодвигательного нерва, расходящийся страбизм левого глаза. Данные симптомы могут встречаться при таком заболевании как миастения.

               При миастении отмечается утомляемость мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц, иннервируемых бульбарными нервами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одно- или двустороннему птозу, наиболее выраженному к концу дня. Характерна положительная прозериновая проба ( резкое уменьшение симптомов через 30-60 минут после введения 1-2 мл. 0,05%  раствора прозерина подкожно). При стимуляционной электромиографии выявляются  миастенические признаки. Все эти признаки имеют место в данном случае у нашей больной. Наличие кратковременного эффекта от терапии антихолинэстеразными препаратами (калимин).

                Дифференциальный диагноз проводится и с такими заболеваниями как стволовой энцефалит, опухоль ствола мозга, базальный менингит, глазная форма миопатии, нарушение мозгового кровообращения.

 Опухоль ствола мозга проявляется 3 группами симптомов: общемозговыми, вызванными повышением внутричерепного давления; локальными и симптомами на отдалении в результате смещения мозга и сдавления его стволовых отделов в тенториальном и большом затылочном отверстиях. В данном случае имеют место общемозговые (головная боль) и локальные (поражение зрительного нерва) симптомы. Однако проведенная КТ практически полностью исключает объёмный процесс головного мозга.

               ОНМК (транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, геморрагические и ишемические инсульты, острая гипертоническая энцефалопатия), ПНМК (дисциркуляторная энцефалопатия), ассоциированная мигрень. Головная боль так же может быть обусловлена ликвородинамическими нарушениями (объёмные процессы головного мозга и др.).

Проведённое МРТ  говорит в пользу ОНМК по ишемическому типу в области ствола мозга. Наличие ангиосклероза сосудов сетчатки склоняет в сторону сосудистого заболевания головного мозга. Со слов больной (головные боли в анамнезе несколько лет, но усилились в сентябре 2005 года) можно сделать вывод об остром характере заболевания, что бывает при ОНМК, наличие очаговой симптоматики говорит о дисциркуляторной энцефалопатии.

 

                                                   XII. Этиология и патогенез

   Движения глазных яблок  осуществляются мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов: глазодвигательными (3-й), блоковыми (4-й), отводящими (6-й).

  Глазодвигательный нерв

 При повреждении нерва парализуются соответствующие мышцы только на своей стороне: возникает опущение верхнего века (птоз); если это веко приподнять, то видно, что глазное яблоко отклонено кнаружи (его перетягивает функционирующая латеральная прямая мышца, иннервируемая  6-ой парой черепных нервов – расходящееся косоглазие, отсутствуют произвольные движения глазного яблока кверху, кнутри, книзу, расширение зрачка. Больной ощущает двоение предметов при взгляде двумя глазами (диплопия). Удваивающиеся изображения расходятся как по горизонтали, так и по вертикали, т.е. располагаются одно над другим или под углом друг к другу.

 При разрушении ядра глазодвигательного нерва на стороне очага будут парализованы все иннервируемые нервом мышцы, кроме медиальной прямой. Однако на противоположной стороне изолированно выключается только медиальная прямая мышца. Внешне это проявляется расходящимся косоглазием. Двоящиеся предметы воспринимаются  как расположенные рядом по горизонтали.

  Т.о. поражение локализуется в самом глазодвигательном нерве, а не в ядре.

   Поражение блокового нерва встречается редко. При этом возникает легкое сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз.

   При поражении отводящего нерва возникает сходящееся косоглазие, глазное яблоко невозможно произвольно отвести кнаружи; возникает диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва.

                                   

                                       XIII. План лечения и его обоснование

      Режим: палатный.

Стол: общий.

Назначения:

1) Препараты для улучшения метаболических процессов (в частности головного мозга)

Rp.: Sol. Actovegini 20% - 10 ml

        D.t.d. № 10 in amp.

        S. Развести в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить в/в капельно.

 

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 200 ml

        D.S. Для разведения раствора Актовегина.

2) Ноотропы (для максимального нивелирования гипоксических поражений головного мозга)

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

        D.t.d. № 10 in amp.

        S. Вводить внутривенно. Медленно!

3) Средства, улучшающие мозговое кровообращение (для повышения доставки кислорода и  питательных веществ к головному мозгу)

Rp.: Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml

        D.t.d. № 10

        S. Развести в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить в/в капельно.

4) Антиаггреганты (для профилактики ишемического инсульта)

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5

        D.t.d. № 10

        S. Принимать внутрь по 1/4 таб. 1 раз в день после еды.

                                                        XIV. Дневники курации

15 марта 2006 года

На момент осмотра  предъявляет жалобы на опущение левого верхнего века, двоение в глазах при взгляде во все стороны, постоянные головные боли различной локализации. Объективно:

Состояние больной . Сознание . Положение активное. Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые  , , , чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные. ЧСС - 78 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык влажный,  Живот , , , . Пальпаторно , безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Диурез адекватен.

 

18 марта 2006 года

На момент осмотра жалобы те же. Объективно:

Состояние больной . Сознание . Положение  . Кожные покровы , , чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые  , , , чистые. Аускультаивно сердечные тоны приглушены. ЧСС - 75 в минуту. Ритм сердечных сокращений . Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание . Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык влажный,  Живот , , , . Пальпаторно , безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы . Стул не нарушен. Диурез адекватен.

 

XV. Лист основных показателей состояния больного

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

День болезни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

День пребывания в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

П

АД

Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

 

 

 

 

120

 

 

 

 

175

 

 

 

 

39

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90

 

 

125

 

 

38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

 

 

 

 

100

 

 

 

 

37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70

 

75

 

36

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60

 

 

 

 

50

 

 

 

 

35

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

               

XVI.  эпикриз

 

    Больная  Серкова Галина Анатольевна , 34 года,  по адресу Уфимский район, с. Михайловка, ул. Садовая, 10,  на диагностическом обследовании в неврологическом отделении РКБ им. Куватова с 10 марта 2006 года с клиническим диагнозом .

  Больная поступила в  порядке с жалобами на опущение левого верхнего века, двоение в глазах при взгляде во все стороны, постоянные головные боли различной локализации, больше – в левой лобно-височной области, ухудшение зрения

    Проведено обследование:. Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови, ЭКГ, анализ крови-иммунограмма, ЭНМГ, прозериновая проба, кровь на RW, HbsAg, ВИЧ, краниография в 2-х проекциях, R-графия околоносовых пазух, МРТ,  Консультации Окулиста (глазное дно), отоневролога, эндокринолога. 

Состояние больной . 

 

 

 

XVII. Список литературы

 

1. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах

2. Лекционный материал по нервным болезням

3. Учебник. Неврология и нейрохирургия. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С.

4. Учебник. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 2000 год

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись куратора_______________      Дата______________________

 

 

 

                                

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика