prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / ЛЁЛИК.DOC

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   65.5 КБ
СКАЧАТЬ

Жалобы.

 

Поступила  с жалобами  на сухой кашель, сыпь на коже, боли в голеностопном суставе, повышение  температуры  до  37,9 0С, слабость.

 

Аnamnesis morbi .

 

Болеет  с  2002, с диагнозом геморрагический васкулит неоднократно получала стационарное лечение последний раз в марте 2003 года. Данное ухудшение связано стем что девочка перенесла ОРВИ осложненное бронхитом. На ногах появилась геморрагическая сыпь, боль в суставах. Осмотрена гематологом г. Уфы и направлена в РДКБ. Кашляет 3-ий день.

 

Аnamnesis vitae.

 

Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений, токсикоза не было. Роды в срок.  Закричал сразу . Рост  при рождении – 55 см., вес –  3540 г. Грудное вскармливание в первые 2часа. В  роддоме находился 3 дня. Выписался с массой тела 3300 г. Искусственное вскармливание с 3 месяцев.  Пупочный остаток отпал  на 3 сутки. Развивалась соответственно возрасту, профилактические прививки по календарю.

Контакта с туберкулезными и инфекционными больными не было.

Перенесённые заболевания: ОРВИ очень часто.

 

Наследственность.

 

Родители – здоровы. Наличие злокачественных новообразований, эндокринных и психических нарушений, алкоголизма, геморрагический диатезу матери.

 

Жилищно-бытовые условия:  удовлетворительные

В контакте с туберкулезными и инфекционными больными не был. Травм, переломов, операций не было. Аллергии нет .

 

Профилактические прививки: по календарю. БЦЖ в роддоме сделано, в 4-х месячном  возрасте  по месту жительства.

 

Status  praesens.     

 

Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести, степень тяжести обусловлена субфибролитетом. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное, сон спокойный, аппетит ненарушен.

 

Оценка физического развития ребенка:

Вес –33,5кг.

Рост – 135 см.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

 

Кожные покровы и слизистые умерено бледного цвета, сухие, эластичные. Геморрагическая, симметричная сыпь, в умеренном количестве на коже голени и стоп.

На коже живота в около пупочной области экхимозы от инъекций.

 

Подкожно жировой слой развит хорошо, равномерно. Тургор тканей не снижен.

 

Мышечный тонус пассивные движения в полном объёме. Мышечный тонус не снижен. Живот нормальной формы.

 

Костная система  без видимой патологий.

При физической нагрузке болезненность в голеностопном суставе.

 

Лимфатическая система

 

Пальпаторно- затылочные, задние шейные, околоушные, грудные, подмышечные, подчелюстные, передние шейные паховые не увеличены, безболезненны, плотной консистенции.

 

Система  органов  дыхания.

 

При осмотре дыхание через нос свободное. Число дыхания 18 в мин. Форма грудной клетки нормальная, дыхательные движения симметричные, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры ненаблюдается.

 

   Границы  легких:

    

Ориентиры

ср.ключная

подмышечная

лопаточная

околопозв.

справа

VIIреб.

VIIIреб

IX реб

X

слева

---

VIII реб

IX реб

X

    

При аускультации в легких везикулярное, жестковатое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.

 

Система органов кровообращения.

 

При осмотре области сердца видимых пульсаций не выявлено.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии,  умеренной силы и высоты, ограниченный.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правый край – по правой парастернальной линии.

Левый край – 1-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхний край – 2 ребро.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, ясные. Выслушивается короткий систолический шум на верхушке и в пятой точке. ЧСС –  92 в мин.

Исследование сосудов:

Видимой пульсации сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области нет.

Артериальный пульс: ЧСС 92/мин., ритмичный на обеих лучевых артериях, полный, умеренного напряжения, средней величины, сосудистая стенка эластичная, гладкая.

 

Система органов пищеварения.

 

Аппетит  не нарушен. Диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос и др. ) нет.

При осмотре полости рта – язык влажный, необложен; десны, мягкое и твердое небо розовой окраски; зев  гиперемирован.

Живот правильной формы, неувеличен, участвует в акте дыхания.  Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные.

При осмотре видимого увеличения области печени не наблюдается; ограничения этой области в дыхании отсутствуют.

Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги по сосковой  линии  на 2 см. Край печени закругленный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Симптомы  Ортнера, Кера, Мерфи отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Стул и диурез не нарушен.

 

 Мочеполовая система

 

Выпячивания над лобком и в области почек не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации почки пальпируются как гладкие, умеренной эластичности, безболезненные образования.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Нервная  система

 

Больная активна, динамична, на осмотр реакция адекватная. Сон хороший. Состояние черепно-мозговых нервов без отклонений. Чувствительность не нарушена.

Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы живые.

Менингеальные симптомы отрицательны.

 

                       План  обследования.

 

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Коагулограмма, ВС, ДК.

5. Кал на яйца глист и лямблий.

6. кровь на гр. крови,  Rh, ВИЧ, HBSAg,

7. Кровь на иммунограмму

8. мазок из зева

9. ЭКГ

10. УЗИ

11. кровь на внутриклеточную инфекцию.

 

Данные лабораторных, инструментальных  методов.

Оценка полученных данных.

 

1. ОАК

Эритр –  4.0* 1012 / л

Нв – 110 г/л

ЦП – 0,8

Лейк. – 5,3 * 109 / л

Тромбоциты – 245*109 / л

Эозиноф. – 3 %

Палочкояд. – 1 %

Сегментояд. – 38 %

Лимфоц. – 45 %

Моноц. – 14 %

СОЭ – 10 мм. в час

 

2. ОАМ 

   Цвет  соломенно-желтый.

   Прозрачность – сл/муть

   Удельный  вес –  1014.

   Реакция  кислая.

   Белок 0,037

 

3.  БХ  крови

   АЛАТ –0,16 ммоль/л

   Общий  белок –  76,8 г/л

   Билирубин –  8,4 мкмоль/л

   Мочевина – 5,5 ммоль/л

   Креатинин – 64 мкмоль/л

Na 144 ммоль/л

К 4,81 ммоль/л

Са 2,6 ммоль/л

Тимоловая проба 5,2 ед.

 

4. Коагулограмма, ВС, ДК.

Фибриноген А              5,0 г/л

Фибриноген В                 +

ПТИ                               105%

АЧТВ                             40 сек

Протромбиновый тест  6ст.

Заключение: гиперкоагуляция.

 

5. Кровь на иммунограмму

Ig A 1,13 г/л

Ig М 1,65 г/л

Ig G  5,0 г/л

Комплемент 1:8

ЦИК 4

HCT  0,20

 

6. ЗаключениеУЗИ: внутренние органы в норме.

 

Клинический диагноз, обоснование

 

На основании жалоб больной на  сухой кашель, сыпь на коже, боли в голеностопном суставе, повышение  температуры  до  37,9 0С, слабость.

Данных анамнеза- Болеет  с  2002, с диагнозом геморрагический васкулит неоднократно получала стационарное лечение, последний раз в марте 2003 года. Данное ухудшение связано стем что девочка перенесла ОРВИ осложнёное бронхитом. На ногах появилась геморрагическая сыпь, боль в суставах. Осмотрена гемотологом г. Уфы и направлена в РДКБ. Кашляет 3-ий день.

Объективных данных: состояние средней тяжести, на коже голени умеренное количество симметрично расположенной гемморрагической сыпи.

При физической нагрузке болезненность в голеностопном суставе.

Поставлен диагноз:

Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, хроническое течение. Период обострения.

 

      Дифференциальный диагноз

 

Дифференциальный диагноз Геморрагический васкулит проводят с ревматизмом, кожными болезнями, заболеваниями ЖКТ.

Против диагноза ревматизм говорят отсутствие СРБ, низкое СОЭ.

Для кожных болезней не характерны экхимозы и геморрагическая сыпь крови.

При заболеваниях ЖКТ не бывает характерной картины поражения кожи, суставов.

 

          Этиология  и патогенез.

 

      Геморрагический васкулит имеет связь с перенесёнными ОРВИ, бак.инфекциями, профилактическими прививками, лекарственной аллергией, гельминтозами.

Патогенез: иммунокомплексное поражение сосудов.

 

                                           Лечение

1) Постельный режим, стол №11.

2) Гепарин 4 т.е. 4 р/д п/к

3) Курантил 25 мг. По 1т. 3 р/д

4) Преднизолон 45мг. Утром 5т., обед 3т., ужин 1т..

2)Антибиотикотерапия – основной вид лечения, направленный на                борьбу с инфекцией в остром периоде заболевания:

Rp.: Sol. Oxampi 750 т.е.

       DTD № 10

       S по 750 т.е. В/м  3 р/д.

При применении антибиотиков обязательным является назначение витаминов С, В,В ,                                                        

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

       DTD № 5

       S. по 1мл. В/в струйно в 10% растворе глюкозы .

Витаминотерапия .

Вит. В1 – 0,5 мл в/м

Вит. В6 – 0,5 мл в/м

А после окончания курса антибиотиков  бифидумбактерин по 2 дозы 2р/д.

 

2)Дезинтоксикационная терапия .

Sol.Glucosa 10% 100 ml

Sol. KCl   40 ml

Rp.: Reopolyglucini 400 ml

      DTD ¹2

      S по  90 мл в/в капельно.

 

3) Rp.: Sol. Euphilini 2,4 % 5ml

       DTD № 5

       S. по 1мл. В/в струйно, медленно

 

4)7-10 дневные курсы антигистаминных препаратов :

Sol. Dimedroli 1%  0,1 мл в /м

Sol.Analgini 5% 0,2 ml

 

5) УФО носа и зева.

 

                                           Дневник.

 

24.09.03.

Жалобы на  сухой кашель, сыпь на коже, боли в голеностопном суставе, повышение  температуры  до  37,9 0С, слабость.

Объективно: Общее состояние средней тяжести ЧСС – 92 ‘ ,ЧД – 18 ‘,

Больная активна, кожные покровы бледноватые. Зев гиперемирован.

 Аускультативно: на фоне жесткого дыхания единичные, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясны, ритмичны.

 Живот не вздут, при пальпации безболезнен.

Стул и диурез не нарушен.

 

25.09.03.

Жалобы на  сухой кашель, сыпь на коже, боли в голеностопном суставе,  температура   36,7 0С, слабость.

Объективно: Общее состояние средней тяжести ЧСС – 92 ‘ ,ЧД – 18 ‘,

Больная активна, кожные покровы бледноватые. Зев гиперемирован.

 Аускультативно: на фоне жесткого дыхания единичные, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясны, ритмичны.

 Живот не вздут, при пальпации безболезнен.

Стул и диурез не нарушен.

 

26.09.03.

Жалобы на  сыпь на коже, боли в голеностопном суставе,  температура   36,7 0С, слабость.

Объективно: Общее состояние средней тяжести ЧСС – 92 ‘ ,ЧД – 18 ‘,

Больная активна, кожные покровы бледноватые. Зев гиперемирован.

 Аускультативно: на фоне жесткого дыхания единичные, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясны, ритмичны.

 Живот не вздут, при пальпации безболезнен.

Стул и диурез не нарушен.

 

Эпикриз.

 

Селянина К.П. с 5.09.03 находится на стационарном  лечении  в  гемотологическом отделении РДКБ с клиническим   диагнозом  Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, хроническое течение. Период обострения.

 В результате  проводимого  лечения  отмечается  улучшение состояния больной. Больной выписана 4.05.03., рекомендована профилактика переохлаждении, витаминотерапия, курс препаратами бифидобактерий- в связи проведенной антибиотикотерапией, курантил 25мг. по 1т.3 р/д, индометацин по 1т. 2р/д, закаливание.

Прогноз для жизни благоприятный.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      Источники литературы .

 

1. А.В.Мазурин   И.И.Воронцов

   Пропедевтика детских болезней

   М.Медицина, 1985г.

 

2. Н.П.Шабалов

  Детские болезни

  М.Медицина , 2000 г.

 

3. И.Н.Усов      М.В.Чичко   Л.Н.Астапова

   Практические навыки в педиатрии

   Минск , 1990 г.  

 

   

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика