Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   54.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

ЖАЛОБЫ.

      Жалобы на одышку по смешанному типу, малопродуктивный приступообразный кашель с вязкой мокротой, слабость , головокружение, головные боли, субфебрильную температуру.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

      Считает себя больной с 16 лет, проходила  амбулаторное лечение по поводу хронического бронхита.

      С 16.02.2000 по 1.03.2000 проходила стационарное лечение в ГКБ №21 пульмонологическом отделении №1 с диагнозом: хронический бронхит с бронхоспастическим компонентом в стадии обострения. Были назначены:  Оксациллин           0,5´4р№10, бромгексин, эуфиллин, витамин В6, анальгин, димедрол, ДДТ на грудную клетку.

      За 3 дня до приступа отмечает ухудшение общего состояния: насморк, приступы кашля с трудноотходящей слизистой  мокротой, экспираторную одышку. Самостоятельно лечилась аспирином.

В стационар поступила в связи с резким  ухудшением состояния.

 

 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

А). Краткие биографические данные.

      Родилась 24.07.76 в г. Уфе , живет вместе с родителями, в семье - единственный ребенок . Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное.

Б). Семейно-половой анамнез.

      Не замужем, детей нет. Время появления менструаций – 11, 5 лет. Длительность менструального цикла и продолжительность менструаций соответствуют норме.

В).  Трудовой анамнез.

      С 1997 года работает секретарем в Уфимском гарнизонном  военном суде.  Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональных вредностей нет.

Г). Бытовой анамнез

      Жилищные  условия удовлетворительные. Живет вместе с родителями в благоустроенной двухкомнатной квартире.

Д). Питание

      Питание калорийное, полноценное, разнообразное. Режим питания   соблюдает.

Е). Вредные привычки.

      Курит с 15 лет в среднем по 6-7 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

Ж). Перенесенные заболевания.

      В 1979г. перенесла односторонний гнойный плеврит без осложнений.  Часто болела простудными заболеваниями. В 1996 г. была выполнена аппендектомия. В 1998 в результате автокатастрофы получила легкое сотрясение головного мозга .

З). Аллергологический анамнез.

      Аллергических реакций на   медикаменты  и пищевые продукты, за исключением клубники, нет. На клубнику аллергия проявляется в виде крапивницы.

 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

      Наследственность не отягощена.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

                                            

1.Общий осмотр                                                                                                               

 

      Общее состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостенической конституции. Рост - 157 см, вес - 60 кг. Питания удовлетворительного: индекс Брока – 99,6%, индекс Кетле – 24, индекс Пенье – 21. Осанка прямая, походка ровная. Температура тела  36,6°. Выражение лица спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, влажные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Мышечная система развита удовлетворительно. Болезненности и уплотнений мышц при пальпации нет. Тонус и сила мышц сохранены. Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внещне не изменены. Движения в суставах и позвоночнике совершаются  в полном объеме.  

 

2. Система органов дыхания.

      При осмотре дыхание через нос свободное, голос громкий. Форма грудной клетки нормостеническая . Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла – 90°, лопатки и ключицы  выступают умеренно, предне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Число дыханий в минуту – 23. Дыхание ритмичное, совершается бесшумно,   без участия вспомогательной мускулатуры. Соотношение фаз вдоха и выдоха  нарушено за счет удлинения выдоха.

      Болезненность при пальпации  ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

      При сравнительной перкуссии  звук ясный легочный, в нижних отделах с коробочным оттенком.

      При топографической перкуссии:

        Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 3 см выше ключиц , сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.                  

        Нижняя граница легких по срединоключичным линиям проходят по шестому ребру (слева не определяют), по передним подмышечным – по седьмому ребру, по средним подмышечным – по восьмому ребру (слева – по девятому), по задним подмышечным – по девятому ребру, по лопаточным – по десятому ребру, по околопозвоночным – на уровне остистого отростка одиннадцатого грудного позвонка.     

        Дыхательная экскурсия нижнего края легких по задним подмышечным линиям с обеих сторон 6 см.

      При аускультации дыхание жесткое с  диффузными сухими свистящими  хрипами . Бронхофония отрицательная.

 

3. Система органов кровообращения.

      При осмотре области сердца выпячивания не обнаруживаются. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация в области сердца визуально не определяются.

      Верхушечный толчок пальпируется  в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, толчок умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и феномены систолического и диастолического дрожания в области сердца пальпаторно не определяются.

      При перкуссии определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца:

      Правая граница относительной тупости – на уровне четвертого межреберья по правому краю , верхняя  – на третьем ребре по левой окологрудинной линии ; левая – в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-   ключичной линии.

      Правая граница абсолютной тупости – на уровне четвертого межреберья по левому краю грудины;  верхняя – на четвертом ребре по левой окологрудинной линии ; левая – в пятом межреберье кнутри на 1,5 см от левой срединно-   ключичной линии.

      Поперечник относительной тупости сердца составляет 11 см.

      Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

      При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, число сердечных сокращений – 72. Соотношение громкости первого и второго тонов не изменено. Дополнительные тоны и шумы, а также расщепление и раздвоение тонов не выслушиваются.

 

       При осмотре височных, сонных , лучевых, подколенных артерий видимой пульсации нет, артериальная стенка гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистых шумов нет.

      При пальпации лучевых артерий  пульс удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, ритмичный, синхронный, одинаковый на обеих руках, частотой 72 удара в минуту. Артериальное давление  120/80 мм.рт.ст.

      При исследовании вен набухание яремных вен, расширение вен туловища и конечностей  отсутствует.

 

4.  Система органов пищеварения.

 

      При осмотре полости рта  язык розового цвета, влажный, вкусовые сосочки  хорошо выражены; налета, трещин, язв на языке нет. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных  зубов . Десны крепкие, не кровоточат. Мягкое и твердое небо розового цвета, чистые, без налета. Миндалины не выступают из-за передних небных дужек, однородные, розового цвета,с чистой поверхностью,  без отделяемого.

      Живот обычной формы, величины, конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, расширения подкожных вен живота нет. Пупок умеренно втянут. В правой подвздошной области рубец длиной  5 см – след аппендэктомии.

      При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота и наличие грыжевых выпячиваний не обнаружено, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательны.

      При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области  на протяжении 12 см в виде гладкого, безболезненного, умеренно плотного тяжа  диаметром около 3 см, легко смещается на 2-3 см, не урчит. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, подвижного,  умеренно упругого, слегка урчащего тяжа  диаметром около 4 см .  Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в левых и правых фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечно-ободочная кишка  прощупывается  в пупочной области в виде безболезненного, умеренно плотного,  слегка урчащего цилиндра   диаметром 3 см. Большая кривизна желудка прощупывается на 4 см выше пупка в виде мякгого, малоподвижного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа.

      При перкуссии признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости (шум плеска) не определяются.

      При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствует.

 

5. Печень и желчный пузырь

      При  осмотре области правого подреберья выпячиваний и ограничений этой области в дыхании нет.

      При перкуссии определяются границы печени (по Курлову):

Верхняя граница абсолютной тупости по правой срединно-ключичной линии – на шестом ребре; нижняя граница абсолютной тупости  по правой срединно-ключичной линии – по краю правой реберной дуги;

      Размеры печени по Курлову:

   по правой срединно-ключичной линии     8см;

   по передней срединной линии                    7см;

   по левой реберной дуге                               7см;

      Пальпаторно печень не определяется

      Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна.

    Симптомы Кера, образцова – Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

      Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации  зона Шоффара безболезненна.

 

6. Селезенка

      При осмотре области левого подреберья выпячиваний и ограничений в дыхании не обнаружено.

      В положении лежа на боку и на спине селезенка  не пальпируется.

 

7. Система органов мочеотделения

      Поясничная область при осмотре не  изменена.  Гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

      В положении стоя и лежа почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

      Симптом поколачивания по пояснице в области Х11 ребра отрицательный с обеих сторон.

 

 8.  Эндокринная система.

      При осмотре нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлены.

      Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, боковые доли не определяются. Железа легко смещается при глотании. Безболезненна.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

1. Общий  анализ крови:

Эритроциты 3,7 ´10  /л

Гемоглобин   119 г/л

Цветовой показатель  0,8

Лейкоциты 14,1´10  /л

Эозинофилы 1%

Нейтрофилы: палочкоядерные 2%

                        сегментоядерные 67%

Лимфоциты 24%

Моноциты 6%

РОЭ 13 мм/ч

2. Микрореакция с кариомететиловым антигеном отрицательная.

3. Глюкоза крови 4,2 ммоль/л

4. Спирография

Заключение: резкие нарушения бронхиальной проходимости

                            Значительное снижение ЖЕЛ

                             Резкие нарушения в состоянии аппарата 

                             вентиляции рестриктивного характера.

5. Биохимия крови:

Общий белок 71 г/л

Креатинин      110 мкмоль/л

Билирубин      9,8 мкмоль/л

Холестерин     6,1 ммоль/л

6.  ЭКГ( на момент поступления в стационар):

Синусовая тахикикардия с ЧСС  133 удара в минуту. Преобладание потенциалов правого желудочка. Умеренные нарушения процессов реполяризации заднедиафрагмальной области. 

                                

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

      Клинический диагноз: бронхиальная астма  инфекционно-зависимая форма средней степени тяжести  осложненная дыхательной недостаточностью 1степени

Диагноз  поставлен на основании:

1. Жалоб больной – типичные приступы удушья,   приступообразный кашель,  экспираторная одышка с отхождением небольшого количества вязкой мокроты;

2. По данным осмотра: жесткого дыхания , в нижних отделах ослабленного, диффузных сухих хрипов,  удлиненного выдоха;

3. По данным лабораторного и инструментального обследования: выраженный лейкоцитоз ( до 14´10 /л),который  свидетельствует о наличии очага инфекции,а так же  по данным спирографии: резкие нарушения в состоянии аппарата вентиляции, нарушения бронхиальной проходимости и значительное снижение ЖЕЛ.  

 

 ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Палатный режим.

2. Стол №  .

3. Медикаментозные средства:

Антибиотикотерапия (левомицетин, группа пенициллинов, тетрациклины),  сульфаниламиды (сульфадимезин , этазол).

Спазмолитики – эуфиллин; эфедрин, бета-адреномиметики -  изадрин, салбутамол; отхаркивающие – бромгексин;     муколитические средства

4. Физиотерапия.

 

 

 ПРОГНОЗ

 

      При диспансерном  наблюдении ( не реже 2 раз в год), рационально подобранном лечении, прогноз благоприятный.

                                    

 

                                                               

 

               

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика