prepod

Путь к Файлу: /медицина / История болезни / ЛОР-ИБ.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   89.0 КБ
СКАЧАТЬ

 

 

Жалобы

 

На момент поступления больная предъявляла жалобы на заложенность носа, боли в боласти лба, тяжесть в переносице, выделение из носа, кашель.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Считает себя больной 1 неделю. Заболевание связывает с переохлаждением. Обратилась в поликлинику № 36, направлена на стационарное лечение в ЛОР-отделение МКБ№5.

История жизни (anamnesis vitae)

 

Родилась 11 августа 1989 года в г. Уфе.  Со слов больной, родилась она в срок, роды протекали нормально, росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей.

Условия и режим обучения  удовлетворительные. Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в частном доме с родителями.

Питаться старается регулярно, полноценно. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки), в основном пьёт чай. Одежду и обувь старается носить по сезону. Гигиенические нормы старается соблюдать всегда.

Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции, аппендицит. Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болела. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

     Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает.

Туберкулёз, алкоголизм, новообразования у своих родственников отрицает.

 

Настоящее состояние (status presens)

 

Состояние больной   удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостеническое. Рост - 175см, масса тела – 60 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные.

Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Костно-мышечная система не деформирована, пальпаторно безболезнена. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Грудная клетка без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.                                                   

          При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.

При осмотре сосудов шеи патологических пульсаций не выявлено.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений –  72 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 72 в минуту, хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 110/80 мм рт. ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Пальпаторно живот мягкий, не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует, безболезнен во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.

Печень пальпируется по краю рёберной дуги.

Селезёнка и поджелудочная железа не пальпируются.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

 

Специальное обследование

 

Полость рта

Губы правильной формы, розовой окраски, без высыпаний, изъязвлений, деформаций и рубцовых изменений. Зубы обычного цвета, формы и размеров. Количество зубов 28. Кариозных зубов нет.

Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, не деформировано, высыпаний, изъязвлений не отмечается. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Ротоглотка

Зев розовой окраски. Мягкое нёбо нормальной величины и формы, симметрично, при фонации подвижно. Нёбные дужки хорошо контурируются, слизистая их гладкая, розовая. Нёбные миндалины не изменены, налетов нет. Лакуны не увеличены, без содержимого. Задняя стенка глотки розовая, влажная, ровная. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, занижнечелюстные) при осмотре не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нос и его придаточные пазухи

Нос правильной формы, средних размеров, без деформаций, расположен ровно в саггитальной плоскости. При пальпации носа патологической подвижности и крепитации костей не выявлено. Области  верхнечелюстных пазух умеренно болезненны при пальпации, области выходов первых и вторых ветвей тройничного нерва при пальпации безболезнены. Глубокие шейные лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются одиночные нижнечелюстные лимфатические узлы. Преддверие носа заложено слизисто-гнойным отделяемым, покрыто волосами, кожа бледно-розового цвета.

При передней риноскопии справа и слева слизистая оболочка отечна, гиперемирована, определяется большое количество слизи. Дыхание через нос затруднено. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено, гипосмии, аносмии, дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Носоглотка

При задней риноскопии свод носоглотки правильной формы, слизистая оболочка верхних отделов глотки гиперемирована, сошник по средней линии, слизистая носовых раковин набухшая, отечная, носовые ходы заложены; глоточная миндалина расположена на задне-верхней стенке носоглотки, до верхнего края сошника и хоан не доходит; устья слуховых труб свободны, располагаются правильно; патологические выделения не наблюдаются.

Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гортань и гортаноглотка

При осмотре гортань нормальной формы, не деформирована, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани и гортаноглотки гладкая, чистая, розовая; надгортанник в виде лепестка, не деформирован, розового цвета; валлекулы и грушевидные синусы умеренно выражены, свободны; черпалонадгортанные складки и левый черпаловидный хрящ правильной формы, бледно-розового цвета, гладкие, без особенностей, голосовой отросток правого черпаловидного хряща не визуализируется; голосовые складки серого цвета, подвижность их полная, грушевидные синусы свободные; слизистая вестибулярных складок и гортанных желудочков чистая, гладкая, розовая, без особенностей; голосовая щель свободна; подскладочное пространство свободное, гладкое, розового цвета, без особенностей.

 

 

 

 

 

Уши

При наружном осмотре обе ушные раковины расположены симметрично, средних размеров, бледно-розового цвета, чистые, правильной формы, без деформаций. Пальпаторно обе ушные раковины безболезнены, умеренно подвижны, плотно-эластической консистенции, козелки обеих ушных раковин развиты умеренно, без особенностей. Обе заушные области бледно-розового цвета, чистые, не деформированы, пальпаторно безболезнены. Сосцевидные отростки расположены симметрично, умеренно развиты.

 

Отоскопия

Справа и слева наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого из обоих наружных слуховых проходов нет.

Правая и левая барабанные перепонки серого цвета с перламутровым оттенком, контурируют, без дефектов, без особенностей. Световой конус расположен в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, без особенностей. На барабанной перепонке видны тело и короткий отросток молоточка.

Правое ухо                                                   Левое ухо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Правое ухо

Слуховой паспорт

Левое ухо

отрицает

Субъективный шум (характер шума)

отрицает

6 м

Шёпотная речь

6 м

>6 м

Разговорная речь

>6 м

50 сек.

С128  В

57 сек.

23 сек.

С128  К

25 сек.

Проба Вебера

+

Проба Ринне

+

 

Вывод: Патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

 

 

 

 

Правое ухо

Вестибулярный паспорт

Левое ухо

N

Пальценосовая проба

N

N

Пальцеуказательная проба

N

Уст.

Поза Ромберга

Уст.

N

Фланговая походка

N

-

Спонтанный нистагм

-

 

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

 

 

 

 

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

 

Лабораторные методы исследования:

 

1. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ от 10 октября 2006 г.:

Отрицательно.

2. ОАМ от 10 октября 2006 г.:

                                      Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-жёлтый

Удельный вес: 1015

Белок: отрицательный

Эпителий плоский: ед. в п/з

Лейкоциты: 1-0-1 в п/з

Эритроциты: ед. в п/з

Интерпретация: Показатели ОАМ в пределах нормы.

3. Биохимический анализ крови от 10 октября 2006 г.:

Общий белок 70 г/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

Общий билирубин 18 мкмоль/л

Билирубин связанный 12,6 мкмоль/л

Билирубин свободный 5,4 мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3 ед.

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

АЛТ 7 ЕД

АСТ 4 ЕД

Интерпретация: Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы.

4. ОАК от 10 октября 2006 г.:

Эритроциты 4,17 * 1012

Гемоглобин 115 г/л

Тромбоциты 182 * 109

Лейкоциты 14 * 109

Эозинофилы 2 %

Нейтрофилы - сегментоядерные 62%

                       - палочкоядерные 3%

Лимфоциты 29%

Моноциты 4%

Интерпретация: лейкоцитоз.

 

 

 

 

Инструментальные методы исследования:

 

1. ЭКГ от 10 октября 2006 г.:

Синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин

 

2. Рентгенография околоносовых пазух от 10 октября 2006 г.: двусторонний пансинусит.

 

 

 

Клинический диагноз и его обоснование

 

Диагноз основного заболевания:

 

Двусторонний острый гнойный пансинусит..

 

         Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб больной (боли в области лба, тяжесть в переносице, заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа)

- данных анамнеза (больна 1 неделю, заболевание связывает с переохлаждением) 

- данных осмотра: (нос- слизистая нижних раковин набухшая, отечная, в носовых ходах - слизь)

- результатов рентгенографии околоносовых пазух: (снижение пневматизации ячеек решетчатого лабиринта, частичное затемнение верхнечелюстной пазухи)

-

Дифференциальный диагноз

1. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Характерным признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является различного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа. Гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. На стороне поражения, как правило, отмечается нарушение обоняния вплоть до аносмии, обычно респираторного характера.

 

2. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи. Возникает разлитая головная боль, которая может иррадиировать в висок или на всю половину лица. Нарушается носовое дыхание с пораженной стороны, редко с двух сторон. Повышается температура тела до субфебрильных, фебрильных цифр. Объективным симптомом является поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виде полоски в средний носовой ход.

 

 

План лечения и его обоснование

Протокол операции.

Катетеризация  левой верхнечелюстной пазухи под местной анестезией 10% раствором лидокаина. Противопоказаний к операции и методу обезболивания нет. больная на операцию согласна. О возможных последствиях предупреждена.

Под местной анестезией 10% раствором лидокаина произведена пункция левой верхнечелюстной пазухи. Промывание пазухи свободное, в промывных водах слизь, гной. Пазуха промыта, введена сложная смесь.

Через иглу Куликовского введен мандрен, по мандрену в пазуху установлен одноразовый подключичный катетер. Конец катетера фиксирован к щеке на уровне дна верхнечелюстной пазухи липкой лентой. Больная процедуру перенесла удовлетворительно.

 

Режим: общий.

Стол: общий.

Лечение консервативное.

1) промывание верхнечелюстной пазухи.

2) Сосудосуживающее средство:

Раствор нафтизина

 

Rp.:   Sol. Naphthyzini 0,1% -10,0

          D.S. По 5 капель 3 раза в день в каждую половину носа.

3) Антибиотикотерапия:

 

Rp :  Tab. «Amoxiclav» 0,5 № 20

         D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день.

 

4) витаминотерапия

Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 3,0

      D.t.d. n 10 in amp.

      S.: внутримышечно 1 раз в день.

5) обработки глотки раствором Люголя.

 

 

 

 

Рекомендации:

- проводить профилактику и вовремя лечить острые респираторные заболевания;

- наблюдение у оториноларинголога по месту жительства.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев,              А. А. Шептуллин;

2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва;

3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах;

4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией         Б. В. Петровского. М., 1990 год;

5. Болезни уха, горла, носа. Ю. М. Овчинников., М., 1988;

6. Клинические лекции по оториоларингологии. Под ред.                     Н. А. Арефьевой;

7. Клинические лекции по отиатрии. Под ред. Н. А. Арефьевой;

8. Оториноларингология. Пальчун В. Т., Крюков А. И., М., 1997;

9. Оториноларингология. Под ред. И. Б. Солдатова, С-П, 2001.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика