Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   62.0 КБ
СКАЧАТЬ

Жалобы: 

жалобы на ломящую боль в левой ноге, перемежающуюся хромоту через 15-20 метров, зябкость пальцев стоп, онемение, больше слева, боли снижаются при опускании ног.

 

Анамнез настоящего заболевания:  

Настоящее заболевание наступило год назад. Появилось онемение в ногах, ломящая, острая боль при нагрузке. Был планово направлен в ГКБ №6 для прохождения стационарного лечения.

 

Анамнез жизни:

Родился в Уфе, рос и развивался соответственно возрасту и полу. Начал работать литейщиком после окончания 10 классов.

Санитарно- гигиенические условия неплохие.

Семейно –половой анамнез:  Женат, один ребенок.

Вредные привычки: курит (1/2 пачки в день)

Питание : регулярное, правильное, удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на яйца, в виде крапивницы

Перенесенные заболевания, операции: отрицает

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и препаратов крови не было.

Трудовой анамнез: работал литейщиком, в данный момент пенсионер.

 

Общее состояние:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, осанка прямая. Ориентируется в месте и времени. Больной общителен, внимателен. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нарушений роста нет. Пропорциональность сохранена. Нормостенический тип телосложения. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, чистая теплая, гладкая, сухая, средней толщины, умеренной плотности, тургор,

эластичность снижены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и постозности нет. Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу. Кожа волосистой части головы чистая. Форма ногтей обычная, цвет бледный, видимые слизистые бледные, язык обложен, зев чистый. Лицо, нос, уши и глаза без патологического отделяемого. Слух в норме. Носовое дыхание свободное. Губы не изменены. Десны крепкие без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Голос не изменен, соответствует полу.

   Форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа не визуализируется. Пальпируется перешеек, мягкой, эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, сила достаточная. Целостность кожи не нарушена, поверхность ее не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника – сколиоз. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Масса тела – 69  кг, объем грудной клетки -94 , рост – 168  см.

Индекс Кетли – 24,4

Формула Брокка – 68

Индекс Брокка –101

 

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над-  и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обоих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания –18 раз в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации  целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется 

При перкуссии легких:

А). Справа                                                   Б). слева:

l. cl. m. – VI                                               - l.a.a. - VII

l. a.a     -  VII                                              - l.a.m. - IX

l.a.m. – VIII                                                - l.a.p.  - IX

l.a.p.  – IX                                                   - l.sc.   - X

l.sc.   – X                                                     - l.pv.  - XI

l.pv.  - XI

Подвижность нижнего края легкого по задним подмышечным линиям 6-8см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 2- 3 см выше уровня ключиц сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренинга ) – 5 –8 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Бронхофония сохранена с обоих сторон.

 

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок распологается на уровне 5 –ого межреберья на 2,0 см кнаружи от левой средино - ключичной линии, шириной не более 2 см, совпадает  во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация не наблюдается. Набухание шейных, (яремных)вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 62 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

  При перкуссии правая граница относительной  сердечной тупости на уровне четвертого межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости – по левому краю грудины; верхняя граница относительной  сердечной тупости, определяемая по левой около грудинной линии, находится на 2 ребре, абсолютная сердечная тупости - на 3 ребре; граница сердца на уровне пятого межреберья расположена на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне второго межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Патологических шумов не выслушивается. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

  Артериальное давление  130/90 мм.рт.ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает  10 мм.рт.ст.

 

  Органы брюшной полости:

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхание. Видимая перистальтика, расширение подкожных вен живота не определяется.

   При поверхностной пальпации живот безболезненный, прямые мышцы живота умеренно напряжены, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову живот нормальный. Передний край печени гладкий, плотный, безболезненный. Перкуторные границы печени по Курлову: 6-7-8.  Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции безболезненна, симптомы Вера, Образцова –Мерфи, Василенко, Грекова –Ортнера и Мюсси отрицательные. Умеренная болезненность в проекции двенадцатиперстной кишки. Селезенка в положении лежа не пальпируется. Признаки скопления свободно жидкости в брюшной полости методом перкуссии не выявлены. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствует.

 

Status localis: При осмотре нижних конечностей объективно холодная левая стопа, отсутствие пульсации на артериях стопы, подколенной и бедренной артерии слева. Ослабленная пульсация на артериях стоп, подколенной и бедренной артерии справа. Обе нижние конечности имеют бледный цвет, цвет слоновой кости. Отсутствие оволосения на правых и левых голенях и нижней трети обоих голеней. 

 

Предварительный диагноз:

 На основании:

Жалоб: жалобы на ломящую боль в левой ноге, перемежающуюся хромоту через 15-20 метров, зябкость пальцев стоп, онемение, больше слева, боли снижаются при опускании ног.

 

Анамнез настоящего заболевания:  

Настоящее заболевание наступило год назад. Появилось онемение в ногах, ломящая, острая боль при нагрузке. Был планово направлен в ГКБ №6 для прохождения стационарного лечения.

 

Выставляем предварительный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз правой подвздошной, окклюзия левой подвздошной, правых берцовых артерий.

Осложнения: ХИ 2б ст.

 

Дифференциальная диагностика:

Проводим дифференциальную диагностику с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом.

Эндартериитом болеют люди приблизительно молодого возраста, причиной чего служит переохлаждение, отморожения, нервные перенапряжения.. А, при облитерирующим атеросклерозе болеют люди пожилого возраста, имеющие какие-либо другие поражения других сосудистых бассейнов.

 

План обследования:

· Общий анализ крови;

· Общий анализ мочи;

· Кровь на RW, ВИЧ, австралийский антиген;

· Группа крови и RH – фактор;

· Б/ах  крови: общий белок, фракции, билирубин, Акт, АсТ, тимоловая проба, электролиты, креатинин;

· ЭКГ;

· УЗДГ гепатопанкреатолиенальной зоны;

· Флюорография органов грудной клетки;

· ФГС;

· Коагулограмма;

· Ангиография; реовазография нижних конечностей;

 

План лечения:

Обследование больного;

Оперативное лечение (аортобифеморальное шунтирование);

Послеоперационный период;

 


Проведено обследование:


Общий анализ крови от 21.09.00.                                                      

Hb –134 г/л

Эритроциты – 4,7х10  г/л                                    

Лейкоциты – 6,1 х10 /л                                     

СОЭ –12 мм/ч                                                      

Цв.показатель – 0,8

П-1, с-69, л-26, м-4

 

Общий анализ мочи от 21.10.99                 

Цвет светло-желтый,    

Реакция кислая,

Удельный вес – 1006,

Белок –отр.;

Эпит. плоский-0-1 в п/з

Лейк.-1-2 в п/з.

Эритр. неизм. – 0-1;

Соли, оксалаты-+

 

Б/х крови:

Общий белок- 78,2 г/л

Общий билирубин- 11,0г/л

Глюкоза-4,79 ммоль/л

Мочевина – 3,36 ммоль/л,

Холестерин-6,79ммоль/л

 


 

УЗДГ: Стеноз правой подвздошной >50%, окклюзия левой подвздошной артерии, оклюзия обоих берцовых артерий с 2-х сторон.

 

УЗДГ МАГ: Определяется стеноз >70% внутренней сонной артерии;

 

ФГС: от 29.09.00. Заключение: Эрозивный антрум-гастрит, язва луковицы 12 п.к., рубцовая деформация луковицы 12 п.к. Эрозивный бульбит.

 

ЭКГ: от 21.09.00. Синусовая брадикардия 54 в мин., ЭОС смещена влево, снижен вольтаж основных зубцов ЭКГ.

 

Обоснование диагноза:

На основании

Жалоб: жалобы на ломящую боль в левой ноге, перемежающуюсю хромоту через 15-20 метров, зябкость пальцев стоп, онемение, больше слева, боли снижаются при опускании ног.

 

Анамнез настоящего заболевания:  

Настоящее заболевание наступило год назад. Появилось онемение в ногах, ломящая, острая боль при нагрузке. Был планово направлен в ГКБ №6 для прохождения стационарного лечения.

 

Status localis: При осмотре нижних конечностей объективно холодная левая стопа, отсутствие пульсации на артериях стопы, подколенной и бедренной артерии слева. Ослабленная пульсация на артериях стоп, подколенной и бедренной артерии справа. Обе нижние конечности имеют бледный цвет, цвет слоновой кости. Отсутствие оволосения на правых и левых голенях и нижней трети обоих голеней. 

 

Данных обследования УЗДГ магистральных сосудов.

 

Выставляем диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз правой подвздошной, окклюзия левой подвздошной, правых берцовых артерий.

Осложнения: ХИ 2б ст.

Сопутствующие: Стеноз внутренней артерии справа. Эрозивный антрум-гастрит, язва луковицы 12 п.к., рубцовая деформация луковицы 12 п.к. Эрозивный бульбит.

 

Этиология:

Появлению атеросклероза, синдрома Лериша способствовало общее атеросклеротическое поражение сосудов, также могло способствовать появлению данного заболевания курение больного.

 

Проведено лечение:


Диета №15;

Rp: Sol. Riboxini 2%-10ml

      D.t.d. N.10 in ampul.

      S. в/в     

Rp: Sol. Pentoxifilini 2%-5,0

      D.t.d. N.5 in ampull.

      S. по 5 мл в/в, в течении 10 минут

 

 

Rp: Tab. Сimetidini 0,2 N.10

S. по 1таб. 3 р.в.д.

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0,01

      D.t.d. N.10.  in tab.

      S. по 2 табл. 6 раз в день

Rp: Acidi nicotinici 1%-1,0

       D.t.d. N.10 in ampull.

       S. для в/в на NaCl 0,9%-200 ml

Rp: Actovegini 2,0 в/в на физ. р-ре 200 мл


 

Дневники:

 12.10.00.

Жалобы на боль в ноге при физической нагрузке, холод в стопе и нижней трети голени слева. АД –130/90, пульс 62.  Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот  мягкий, умеренная болезненность при пальпации в области проекции 12 п.к.

14. 10.00.

Жалоб на боли нет. Ночь прошла спокойно. АД-130/90, пульс 62, Чсс-63. Аускультативно над всеми полями прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот  мягкий, умеренная болезненность при пальпации в области 12 п.к Физиологические отправления в норме.

16.10.00.

Жалобы на головную боль. Ночь прошла спокойно. АД- 120/70мм.рт.ст., пульс-61, ЧСС-62 в мин.  Живот  мягкий, умеренная болезненность при пальпации в области 12 п.к. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Стул и диурез без особенностей. Лечение переносит хорошо

 

16.10.00.  Этапный эпикриз:

Больной.  находится на стационарном лечении в кардиохирургическом отделении ГКБ №6 с 22.10.00. Был выставлен диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз правой подвздошной, окклюзия левой подвздошной, правых берцовых артерий.

Осложнения: ХИ 2б ст.

Сопутствующие: Стеноз внутренней артерии справа. Эрозивный антрум-гастрит, язва луковицы 12 п.к., рубцовая деформация луковицы 12 п.к. Эрозивный бульбит.

 

Проведено обследование:


Общий анализ крови от 21.09.00.                                                               

Hb –134 г/л

Эритроциты – 4,7х10  г/л                                   

Лейкоциты – 6,1 х10 /л                                     

СОЭ –12 мм/ч                                                       

Цв.показатель – 0,8

П-1, с-69, л-26, м-4

 

 

Общий анализ мочи от 21.10.99                 

Цвет светло-желтый,    

Реакция кислая,

Удельный вес – 1006,

Белок –отр.;

Эпит. Плоский-0-1 в п/з

Лейк.-1-2 в п/з.

Эритр. неизм. – 0-1;

Соли, оксалаты-+


 

Б/х крови:


Общий белок- 78,2 г/л

Общий билирубин- 11,0г/л

Глюкоза-4,79 ммоль/л

Мочевина – 3,36 ммоль/л,

Холестерин-6,79ммоль/л



УЗДГ: Стеноз правой подвздошной >50%, окклюзия левой подвздошной артерии, оклюзия обоих берцовых артерий с 2-х сторон.

УЗДГ МАГ: Определяется стеноз >70% внутренней сонной артерии;

ФГС: от 29.09.00. Заключение: Эрозивный антрум-гастрит, язва луковицы 12 п.к., рубцовая деформация луковицы 12 п.к. Эрозивный бульбит.

ЭКГ: от 21.09.00. Синусовая брадикардия 54 в мин., ЭОС смещена влево, снижен вольтаж основных зубцов ЭКГ.


Проведено лечение:

Диета №15;

Rp: Sol. Riboxini 2%-10ml

      D.t.d. N.10 in ampul.

      S. в/в     

Rp: Sol. Pentoxifilini 2%-5,0

      D.t.d. N.5 in ampull.

      S. по 5 мл в/в, в течении 10 минут

 

 

Rp: Tab. Сimetidini 0,2 N.10

S. по 1таб. 3 р.в.д.

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0,01

      D.t.d. N.10.  in tab.

      S. по 2 табл. 6 раз в день

Rp: Acidi nicotinici 1%-1,0

       D.t.d. N.10 in ampull.

       S. для в/в на NaCl 0,9%-200 ml

Rp: Actovegini 2,0 в/в на физ. р-ре 200 мл


Лечение больной переносит хорошо, рекомендуется оперативное вмешательство (аортобифеморальное шунтирование).

 

 

 

Лечащий врач

Зав. отделением

 

 

Список литературы:

 

 

1. В.Х. Василенко, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1989, с изменениями

 

2. М.И. Кузин Хирургические болезни /Учебник/

      Издательство «Медицина», Москва, 1986.

 

3. Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев. /Руководство для врачей и студентов/

      Издательство «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», Москва, 1998 г.

 

4. А.В. Сумароков, В.С. Моисеев клиническая кардиология /Руководство для врача/

Москва «Универсум Паблишинг», 1995 г.

 

5. А.А. Шелагуров, Пропедевтика внутренних болезней: / Учебник /

      Издательство «Медицина», Москва, 1975

 

6. В.В. Шведов, И.И. Шапошник, Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах, Учебное пособие для студентов II – III курсов медицинского института, Москва, 1995

 

7. В.К.Султанов, Исследование объективного статуса больного./Учебное пособие/,

      СПб.: Питер пресс, 1997

 

8. И.А. Захарченко, Ю.Н. Морозова, С.В. Сивков, А.Е. Стрижков, Справочник начинающего врача – Уфа, Башк. кн. изд-во, 1991.

 

9. Лекции по хирургии БГМУ

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика