prepod

Путь к Файлу: /медицина / Острый панкреатит / @IRBIS_10_MEDRB__doc_med3406.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   1
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   728.0 КБ
СКАЧАТЬ

УДК 616.37-002-001-089-084

 

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

 

Р. Р. Фаязов, В. М. Тимербулатов, А. Г. Хасанов,

Р. Р. Файзуллин, М. М. Саяпов, А. З. Шубочкина

Институт последипломного образования

Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

 


Повреждение поджелудочной железы (ПЖ) является одним из самых тяжелых видов абдоминальной травмы и встречается в 4,3–9,5% случаев [2, 5, 6, 8, 15, 18, 20, 26]. По литературным данным [6, 8, 15, 16, 18, 22, 23, 25, 27, 28], повреждение ПЖ в 66–75% случаев осложняется травматическим панкреатитом (ТП). В целях профилактики некоторые хирурги предлагают выполнить стволовую ваготомию (СВ), патогенетически обосновывая данное оперативное пособие стойкой блокадой секретин-панкреозиминового механизма регуляции внешнесекреторной функции ПЖ [1, 7, 12, 24]. Но СВ вызывает парасимпатическую денервацию других органов брюшной полости, что является отрицательным моментом. Собственные клинико-экспериментальные исследования показали, что радиочастотные волны обладают данными свойствами и широко применяются нами с целью вагодеструкции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [см. «Вестник хирургии» – 2000. – №3. – С. 16–20.].

Диагностические ошибки при повреждениях ПЖ приводят к оперативным вмешательствам в поздние сроки на фоне развившегося ТП и гнойно-септических его осложнений. Поэтому решение проблемы ранней диагностики и своевременного адекватного оперативного вмешательства при травмах ПЖ позволит избежать осложнений, снизить летальность, а также улучшить качество дальнейшей жизни данной категории пострадавших.

Материал и методы. Наш клинический материал составил 43 пострадавших с травмами ПЖ (закрытая травма – 25, ранения – 18), причем в 17 (39,5%) случаях закрытой травмы повреждения носили изолированный характер, а в 26 (60,5%) случаях повреждения сочетались с повреждениями других органов. Средний возраст пострадавших составил 38,0±3,2 года. В диагностике травм ПЖ в последние годы, наряду с традиционными методами, широко использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), диагностическая лапароскопия, мини-лапаротомия и компьютерная томография.

При ушибах, незначительных разрывах и поверхностных ранениях ограничивались дренированием сальниковой сумки, гемостаз достигали путем наложения прецизионных атравматичных швов, коагуляции радиочастотным электродом и использованием препаратов «ТахоКомб» [13, 14]. В 32 случаях при наличии забрюшинной гематомы возникла необходимость в мобилизации железы и ревизии задней ее поверхности как в области головки, так и тела железы. Из них у 18 пострадавших имелись существенные разрывы паренхимы железы и не было возможности исключить развитие впоследствии ТП и его грозных осложнений, что явилось показанием к «абдоминизации» ПЖ.

Радиочастотная вагодеструкция (РВД) желудка, являясь модификацией расширенной СПВ, производилась путем контактного воздействия шаровидным радиоволноводом на серозную оболочку (серотомия) передней и задней стенок желудка по малой и большой кривизнам органа (Авторское свидетельство ВНИИ ГПЭ на изобретение № 2148955 от 20.05.2000 г.). Для проведения РВД нами применяется радиохирургический аппарат «Surgitron» (USA) в режиме резания и коагуляции с использованием 4–5-го уровня мощности. Мобилизация ПЖ и манипуляции на органе производятся при помощи радиоволновода, что является одним из элементов РВД ПЖ. Далее производится вагодеструкция ветвей блуждающего нерва путем контактного воздействия шаровидным радиоволноводом на гепатодуоденальную связку по проекции линии мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Разработанный способ использован у 21 пострадавшего, причем у 4 он применен при наложении терминалатерального панкраетоеюноанастомоза (Приоритетная справка ВНИИ ГПЭ на изобретение № 982137876 от 4.03.2000 г.).

Как показали наши клинико-эксперимен-тальные исследования [14, 17, 19], при РВД происходит избирательная деструкция парасимпатических нервов желудка, преимущественно миелиновых составляющих, в диаметре до 2 см от точки воздействия.


Таблица 1

Объем оперативных вмешательств при травматических повреждениях

поджелудочной железы (n=43)

Объем операции

Закрытая травма

(n=25)

Открытая травма

(n=18)

Итого

(n=43)

1. Лапаротомия:

20

18

38

Гемостаз коагулированием

3

4

7

Гемостаз препаратом «ТахоКомб»

4

4

8

Шов раны

3

3

Шов главного протока ПЖ

1

1

Дистальная резекция ПЖ

4

2

6

Панкреатоеюноанастомоз

3

2

5

Панкреатоеюноанастомоз с рзгрузочной еюностомией

2

2

4

а) дополняющие операции пособия:

73

38

122

дренирование сальниковой сумки

20

18

38

радиовагодеструкция желудка и ПЖ

14

7

21

«абдоминизация» ПЖ

12

6

18

дренирование желчных путей

15

5

20

катетеризация регионарных сосудов

12

2

14

2. Минимально – инвазивные операции:

5

5

Дренирование сальниковой сумки

3

3

Бурсооментостомия

2

2

 


Для выяснения влияния РВД на экзокринную функцию ПЖ у больных с травматическими повреждениями железы нами проведены клинические исследования у 2 групп больных. Исследование панкреатической секреции по методу Н. А. Скуя [7] проводилось у 11 больных с хроническими панкреатитами и у 6 больных с повреждениями ПЖ, когда в хирургическом лечении использовалась РВД желудка и ПЖ. У больных исследовали базальные показатели панкреатической секреции.

У 4 пострадавших с полным разрывом тела и хвоста ПЖ в сочетании с повреждением кишечника, наряду с ушиванием и резекцией поврежденных участков кишечника, выполняли дистальную резекцию ПЖ с наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, дополненую разгрузочной еюностомой (рис. 1). В данном случаяе еюностома в послеоперационном периоде способствовала декомпрессии зоны панкреатоеюноанастомоза и ушитых ран кишечника, а также нутритивной поддержке больных.

У 15 пострадавших во время оперативного вмешательства имелась картина деструктивного ТП. В этих случаях в лечении широко использовался метод послеоперационной регионарной перфузии ПЖ и программированной санации сальниковой сумки посредством лапароскопии и мини-лапаротомии. Консервативное лечение включало весь комплекс мероприятий, направленных на борьбу с травматико-геморрагическим шоком, профилактикой ТП и гнойно-септических осложнений с использованием блокаторов секреции ПЖ, в том числе синтетических аналогов соматостатина. Используемые хирургические методы, на наш взгляд, являются эффективным и дополняющим звеном в цепи комплексной профилактики ТП и его осложнений.


@IRBIS_10_MEDRB__doc_med3406

Рис. 1. Способ терминолатерального панкреатоеюноанастомоза с радиоваго-деструкцией

желудка и поджелудочной железы и разгрузочной концевой еюностомией:

1 – линия радиочастотной серотомии стенки желудка; 2 – линия радиовагодеструкции малого

сальника; 3 – терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз; 4 – концевая еюностома;

5 – серо-серозные узловые швы между задней стенкой желудка и петлей тощей кишки;

6 – У-образный анастомоз, отключение петли по Roux; 7 – двухпросветный активный

кишечный зонд

 


Результаты и их обсуждение. Использование УЗИ в хирургической тактике абдоминальных повреждений позволило в 7 случаях определиться с топическим диагнозом, а 10 пострадавших были оперированы с клиникой травматико-геморрагического шока и, повреждение ПЖ выявлено во время лапаротомии. При этом в 7 случаях интраоперационно использовали ультразвуковую допплерографию Вирсунгова протока для уточнения его целостности и решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. В 6 случаях была проведена компьютерная томография, в 11 – диагностическая лапароскопия, в 2 – мини-лапаротомная диагностика. В итоге в 82,0% случаев выставлен топическоий диагноз, что способствовало снижению тактических ошибок, проведению более целенаправленных оперативных вмешательств на ранних стадиях травмы, исключению неоправданных высокотравматичных оперативных вмешательств.

Гистологические исследования показали, что в микропрепаратах зоны воздействия радиоволн, импрегнированных солями серебра, выявляются нервные сплетения желудка, состоящие как из миелиновых, так и безмиелиновых нервных волокон (НВ), интрамуральных ганглиев. Прежде всего, отмечаются дегенеративные процессы в миелиновых НВ. Вторичная дегенерация периферического отрезка НВ проявляется изменениями осевого цилиндра и оболочки НВ- леммоцитов. При этом НВ приобретают различного размера вздутия и сужения, которые часты и чередуются (рис. 2).

Подобным дегенеративным изменениям подвергаются целые пучки НВ, особенно межмышечного нервного сплетения. Дегенеративные процессы распространяются и в подслизистые, и в подсерозные нервные сплетения. Вместе с тем во всех нервных сплетениях встречаются безмиелиновые НВ, имеющие нормальное морфологическое строение. Они могут располагаться большими скоплениями, а иногда расположены одиночно. Подавляющее большинство безмиелиновых НВ проходит отдельными пучками, изолированно от деструктивно-дегенеративно измененных миелиновых волокон, и все они имеют равномерные контуры, их осевые цилиндры имеют одинаковую толщину, сопровождаются леммоцитами. Данные патоморфологических исследовании позволили заключить, что непосредственное воздействие радиоволн на ветви блуждающего нерва сопровождается выраженными деструктивно-дегенеративными изменениями всех трех групп нервных сплетений желудка (подсерозного, межмышечного и подслизистого) (рис. 3.). Поэтому использование радиоволн для достижения вагодеструкции можно считать патоморфологически обоснованным.


 

@IRBIS_10_MEDRB__doc_med3406

Рис. 2. Вздутия и сужения осевого цилиндра миелиновых нервных волокон блуждающего нерва

после воздействия радиоволнами. Метод импрегнации. Микрофото. Ок.10, об.40

 

@IRBIS_10_MEDRB__doc_med3406

Рис. 3. Неравномерное строение миелиновых нервных волокон подслизистого нервного сплетения

после воздействия радиоволнами. Метод импрегнации. Микрофото. Ок.10, об.40

 


У пострадавших, которым была выполнена РВД желудка и ПЖ, тяжелых форм ТП не наблюдалось.

Сравнительный анализ показателей панкреатической секреции показал, что объем панкреатической секреции сократился, в среднем, на 65%, активность амилазы – на 70%, а щелочная емкость сока – лишь на 25%. Важно отметить, что в основной группе опытов зарегистрировано устойчивое снижение кислотопродуцирующей функции желудка. По данным наших исследований, можно заключить, что РВД желудка и ПЖ оказывает прямое тормозящее действие на функцию ацинозного аппарата железы, снижает выработку кислоты и уменьшает избыточное поступление свободной кислоты в проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки, устраняет патологический спазм сфинктера Одди. Данная методика вагодеструкции, являясь минимально-инвазивной хирургической манипуляцией, проста в техническом исполнении и по продолжительности занимает не более 15 минут.

Для определения степени эффективности разработанных и внедренных в хирургическую тактику ведения пострадавших с повреждениями ПЖ клинический материал был разделен на 2 группы (табл. 2.). Контрольную группу составили 19 пострадавших, которым хирургическая помощь была оказана за период с 1992 по 1995 г. включительно.

В контрольной группе у 13 (54,2%) пострадавших на момент первичной операции имелась картина ТП, в основной – в 2 (10,5%) случаях. Данная ситуация объясняется улучшением ранней топической диагностики вследствие широкого применения неинвазивных и МХТ в хирургической тактике абдоминальных повреждений. Послеоперационные осложнения в виде генерализованных гнойно-септических осложнений ТП развились у 9 пострадавших в контрольной группе. У данных больных были выполнены повторные оперативные вмешательства. У 8 больных развившийся ТП излечен консервативными методами.


Таблица 2

Сравнительный анализ результатов клинического исследования

 

Контрольная группа

(1992–1995 гг.)

Основная группа

(1996–2001 гг.)

Всего

(1992–2001 гг.)

всего

ТП и его

осложнения

летальность

всего

ТП и его

осложнения

летальность

всего

ТП и его осложнения

летальность

Кол-во

больных

24

17 (70,8%)

5 (20,8%)

19

7 (36,8%)*

3 (15,7%)**

43

24 (55,8%)

8 (18,6%)

* р<0,001.

** р<0,05.

 


В основной группе генерализованные гнойно-септические осложнения ТП отмечены у 2 больных, осложнение в виде локализованного абсцесса сальниковой сумки развилось у 3 пострадавших, что также потребовало повторных операции. В 2 случаях ТП протекал благоприятно, излечен консервативно.

В послеоперационном периоде умерло 8 (18,6%) больных, хотя 3 из них были использованы разработанные методы первичной профилактики ТП. Основными причинами летальных исходов были генерализованные формы гнойно-септических осложнений и сочетанный характер повреждений.

Таким образом, как показал сравнительный анализ клинического материала, с широким использованием неинвазивных и МХТ, разработанных в клинике методов хирургической профилактики ТП, нам удалось снизить показатели послеоперационных осложнений травм ПЖ в 1,9 и послеоперационной летальности в1,3 раза.

Выводы:

1. Широкое использование неинвазивных и минимально-инвазивных технологий в хирургической тактике повреждений органов брюшной полости позволяет в 82,0% случаев проводить раннюю топическую диагностику повреждений поджелудочной железы и своевременно выполнять адекватные вмешательства, что снижает частоту диагностических и тактических ошибок, осложнений и летальности.

2. Малотравматичный и быстровыполнимый способ хирургической ваготомии, каким является радиовагодеструкция желудка и поджелудочной железы при ее повреждениях является эффективным в комплексной профилактике травматического панкреатита. Разработанный способ может также использоваться в хирургическом лечении хронических панкреатитов и при наложении панкреатоеюноанастомозов в целях профилактики несостоятельности швов соустья.

3. «Абдоминизация» поджелудочной железы при ее тяжелых травмах способствует локализации возникшего впоследствии гнойно-воспалительного процесса, т. е. его отграничению от свободной брюшной полости и забрюшинного пространства.

Литература

1. Давыдов А. А. Влияние ваготомии на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1978. – 26 с.

2. Ермашинцев А. К., Молитвословов А. Б., Филин А. В. Травматические повреждения поджелудочной железы // Хирургия. – 1994. – № 4. – С. 13–17.

3. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д. Новые возможности комплексного ультразвукового исследования при остром панкреатите // Материалы 1Х Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 49.

4. Козлов В. А., Стародубцев В. И. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. – Свердловск.: Изд-во Уральского университета, 1988. –158 с.

5. Кононов А. Г., Сотниченко Б. А., Макаров Н. И., Дмитриев О. Н. Хирургическое лечение изолированных повреждений поджелудочной железы // Вестник хирургии. – 1990. – № 5. – С. 70–72.

6. Кулаженков С. А., Федоров В. Н. Повреждения поджелудочной железы // Хирургия.-1992. – № 1. – С. 51–57.

7. Курыгин А. А., Курыгин Ал. А., Серова Л. С., Смирнов А. Д. Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии. – СПб.: «Гиппократ», 1997. – 156 с.

8. Кутушев Ф. Х., Гвоздев М. П., Филин В. И., Либов А. С. Неотложная хирургия груди и живота (ошибки диагностики и тактики). – Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1984. – 348 с.

9. Мумладзе Р. Б., Розиков Ю. Ш., Чудных С. М. и др. Лечебно-диагностическая эндохирургия при остром панкреатите // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 86.

10. Нестеренко Ю. А., Лищенко А. Н., Михайлусов С. В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. – 170 с.

11. Прудков М. И., Кухаркин В. Н. Опыт круглосуточного выполнения рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследований в неотложной хирургии // Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. 1-го Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. – 1998. – С. 41.

12. Сахаров А. В. Влияние стволовой ваготомии на функцию поджелудочной железы и болевой синдром при хроническом фиброзном панкреатите: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1993. – 16 с.

13. Скипенко О. Г., Шатверян Г. А., Мовчун А. А., Ерамишанцев А. К. Применение раневого покрытия «ТахоКомб» при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе // Хирургия. – 1998. – № 1. – С. 11–15.

14. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Фаязов Р. Р. и др. Ваготомия высокочастотными электромагнитными волнами в хирургическом лечении при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. – 2000. – Т. 159, № 3. – С. 16–21.

15. Толстой А. Д., Сония Р. А., Губарь Л. Н. Осложнения травм поджелудочной железы // Вестник хирургии. – 1986. – № 5. – С. 87–92.

16. Толстой А. Д. Профилактика травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы // Вестник хирургии. – 1995. – № 5. – С. 83–86.

17. Фаязов Р. Р. Радиочастотная ваготомия с вагодеструкцией в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатипертной кишки. //Автореф. дис. канд. мед. наук. – Уфа, 1998. – 30 с.

18. Филин В. И., Толстой А. Д., Саламатин Б. П. Особенности диагностики и лечения травмы поджелудочной железы // Экстренная хирургическая помощь при травме органов брюшной полости. – М., 1983. – С. 67–73.


19. Хасанов А. Г. Оптимизация методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Уфа, 1997. – 48 с.

20. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михополус Г. А. Повреждения живота. – М.,-1986. – 254 с.

21. Шулутко А.М., Данилов А.И., Насыров Ф.Н. Сочетание лапароскопии и мини-доступов в абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№1.-С.114.

22. Akhrass R., Yaffe M. B., Brandt C. P. et. all. Malangoni Pancreatic trauma: a ten-year multi-institutional experience /Am. Surg. – 1997. – Vol. 63, N 7. – Р. 598–604.

23. Bleichner J. P., Guillou Y. M., Martin L., Seguin P. Malledant Pancreatitis after blunt injuries to the abdomen / Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 1998. – Vol. 17, N 3. – Р. 250–253.

24. Buck J. R., Soreusen V. J. Severe pancreaticoduodenal injuries the effectiveness of pyloric exclusion with vagotomy. //Amer. J.Surg. – 1992. – Vol. 58, N 9. – P. 557–561.

25. Carboni G. L, Rothlin M. A, Trentz O. Management of pancreatic injuries // Unfallchirurg. –1999. – Vol.102, N 4. – Р. 298–304.

26. Nowak M., Baringer D., Ponsky J. Pancreatic injuries. Effectiveness of debridement and drainage for nontramsecting injuries. // Amer. Surg. – 1986. – V. 52, N 1. – P. 594–602.

27. Oreskovich M., Carrico C. Pancreaticoduodenectomy for trauma: a viable option? // Amer. J. Surg. – 1984. – V. 147. – N 5. – P. 618–623.

28.  Sriussadaporn S. Management of pancreatic injuries // J. Med. Assoc. Thai. – 1994. - Vol. 77, N 11. – Р. 580–587.


 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика