prepod

Путь к Файлу: /медицина / Острый панкреатит / @IRBIS_10_MEDRB__doc_med4635.doc

Ознакомиться или скачать весь учебный материал данного пользователя
Скачиваний:   0
Пользователь:   prepod
Добавлен:   04.05.2015
Размер:   58.0 КБ
СКАЧАТЬ

УДК 616.37-002-036.11-092-07

 

ВОПРОСЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И ДИАГНОСТИКИ ПУТЕЙ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

 

Т. И. Мустафин, М. В. Тимербулатов, А. К. Галиева

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

 

Острый панкреатит является одним из распространенных заболеваний органов брюшной полости [6, 32, 36]. Летальность при деструктивных формах панкреатита составляет от 40–70% [10, 12, 34] до 90-100% [3, 24, 37]. Истинная этиология острого панкреатита устанавливается лишь в 60–80%, а в 20–40% случаев речь идет об идиопатическом панкреатите [13, 17, 38].

Тяжесть и распространенность патологического процесса при остром деструктивном панкреатите (ОДП) зависят от сочетания патогенетических факторов, степени поражения ацинозных клеток, количества выделенной цитокиназы, степени активации протеаз и функционального состояния поджелудочной железы [11, 33]. При ОДП непосредственной причиной смерти больных являются эндотоксиновый шок, полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения [12]. Большинство (60–70%) летальных исходов приходятся на гнойные осложнения и сепсис [4, 33, 36] профилактика и лечение которых являются основным направлением для улучшения результатов лечения больных ОДП. В развитии острого панкреатита выделяют 3 фазы, причем каждой фазе соответствуют определенные клинические формы.

Фазе отека поджелудочной железы соответствует интерстициальный панкреатит, фазе некроза – некротический панкреатит. В фазе расплавления, формирования секвестров выделяют инфильтративно-некротическую (развивается в асептических условиях) и гнойно-некротическую (при присоединении гнойно-гнилостной инфекции) формы. Первоначально некротизированные ткани асептичны [9, 34, 37]. Существует два основных механизма инфицирования зон некроза поджелудочной железы. Эндогенный механизм обусловлен проникновением патогенной бактериальной флоры из просвета кишки вследствие пареза кишечника [20]. Экзогенный путь развивается при открытых операциях, когда микроорганизмы проникают в зону стерильного некроза через открытые дренажные системы и тампоны [44]. При оперативных вмешательствах происходит инфицирование такими представителями госпитальной микрофлоры, как Pseudomonas spp., Klebsiella, Emterobacter, Serracia и др. Наиболее благоприятной средой для размножения микроорганизмов являются некротизированная ткань поджелудочной железы и окружающая клетчатка и отграниченный панкреатогенный экссудат.

На ранней стадии заболевания обнаруживаются видимые изменения поверхности поджелудочной железы в пределах полости сальниковой сумки. Через 16–24 часа некробиотические процессы распространяются за пределы сальниковой сумки. Деструктивные формы острого панкреатита сопровождаются некробиотическими изменениями в анатомически близких участках забрюшинного пространства [26, 30, 31, 41]. В связочном аппарате брюшной полости, в клетчаточных структурах забрюшинного пространства, нередко средостения, эпикарда образуются очаги стеатонекроза, кровоизлияния, геморрагическая и серозная инфильтрации. При панкреонекрозе очень рано появляются деструктивные изменения не только соседних, но и отдаленных клетчаточных пространств и структур [5, 18, 22, 35]. Кроме обычной микроскопии применяют морфометрические исследования поджелудочной железы [1, 7, 8]. Определенный научно-практический интерес представляет изучение морфометрических показателей эндокринного и экзокринного отделов поджелудочной железы при ее деструкции Количественный анализ гистологических препаратов, по мнению ряда авторов [2, 7, 16], дает более точные и объективные результаты, чем их качественное описание. Выраженность патологических изменений в тканях зависит от тяжести и продолжительности интоксикации, обусловленной патологическим процессом в поджелудочной железе, внепанкреатическими некрозами и нарушением гомеостаза. Большое внимание в последнее время уделяется оценке тяжести острого деструктивного панкреатита и прогнозу [15], так как своевременное выявление формирующегося панкреонекроза и назначение так называемой «обрывающей» терапии позволяет улучшить результаты лечения [11, 15, 34]. Для оценки степени тяжести состояния пациентов используются прогностические системы, основанные на клинических и лабораторных данных [28, 32]. Качественный способ прогнозирования основывается на индивидуальности тяжести острого панкреатита и заключается в выявлении специфических маркеров тяжелого панкреатита [27, 34]. Современные системы объективной оценки тяжести состояния пациентов на основании методов, лежащих в их основе, классифицируют следующим образом [40, 43]:

1. Системы, оценивающие тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его проведения (TISS).

2.. Методы, основанные на сборе объективных клинических показателей и лабораторных данных (APACHE, SAPS).

3. Методы, основанные на статистическом моделировании (ИПМ)

В ранние сроки развития острого панкреатита операции предпринимаются в связи с неэффективностью консервативной терапии. Гибель больных в поздние сроки свидетельствует о несвоевременности или неполноценности хирургического лечения гнойно-септических осложнений [23, 29]. Четкие критерии выраженности некротических изменений и истинные границы деструкции поджелудочной железы в первые сутки заболевания определить не удается. Оперативные вмешательства сводятся к дренированию брюшной полости и забрюшинного пространства. Операция на высоте ферментной токсемии сама резко утяжеляет состояние больных и сопровождается наиболее высокой летальностью [11]. Более точное определение степени распространенности гнойно-некротического процесса в железе и окружающих тканях позволило бы выполнить достаточно полный объем необходимых оперативных вмешательств. В настоящее время многие авторы обращают внимание на выявление путей распространения инфекции за пределы поджелудочной железы [30, 39]. При этом выявлены различные морфологические изменения в слоях забрюшинного пространства в зависимости от срока заболевания и поражения ветвей главного панкреатического протока (ГПП) [14]. При этом отсутствует четкая корреляция между топикой дефекта ГПП и его ветвей при различных клинико-морфологических вариантах деструктивного панкреатита и возможными путями распространения инфекта в забрюшинном пространстве. Весьма важным представляется разностороннее исследование эффективности дренирующих операций при деструктивном панкреатите. По данным различных авторов, эффективность дренирующих операций при остром панкреатите достаточно низкая [6, 19, 21, 25, 42]. Многие стороны дренирующих операций в настоящее время освещены недостаточно полно. При этом сохраняется необходимость совершенствования техники дренирующих операций для беспрепятственной эвакуации детрита и экссудата в послеоперационном периоде с учетом результатов моделирования движения инфекта. Важен подбор дренирующих трубок, способных выдерживать давление в забрюшинном пространстве без деформации в течение определенного срока. Определение тяжести заболевания при жизни, четкий ретроспективный анализ медицинской документации весьма ценны, когда предпринимаются усилия для объективной оценки лечебно-диагностического процесса в динамике.

Литература

1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с.

2. Автандилов Г. Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. – М.: Медицина, 1984. – 285 с.

3. Александров Д. А., Громов М. С., Стецюк О. А., Татауров А. В. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите // Хирургия. – 2002. – № 11. – С. 58–62.

4. Артемьева Н. Н., Подгорняк М. Ю. Причины летальных исходов при остром панкреатите // Вестник хирургии им. Грекова. – 1986. – Т. 137, № 12. – С. 34–36.

5. Атанов Ю. П. Гнойный панкреатит // Хирургия. – 1997. – № 8. – С. 20–24.

6. Батвинков Н. И., Горелик П. В. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. – 1982. – № 6. – С. 21–25.

7. Богомолова И. Н. Гистоморфометрические показатели поджелудочной железы при отравлении наркотиками // Судебно-медицинская экспертиза. – 2003. – № 2. – С. 16–20.

8. Бойко Ю. Г., Филипович Н. Е. Спонтанный и индуцированный морфогенез репаративных процессов в поджелудочной железе при деструктивных формах острого панкреатита // Здравоохранение Белоруссии. – 1986. – № 8. – С. 24–27.

9. Брехов Е. И., Северцев А. Н. Первый московский международный конгресс хирургов: Материалы. – М., 1995. – С. 176–177

10. Брискин Б. С., Яровая Г. А., Савченко З. И. и др. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом // Хирургия. – 2001. – № 7. – С. 21–24.

11. Бурневич С. З., Гельфанд Б. Р., Орлов Б. Б., Цыденжапов Е. Ц. Деструктивный панкреатит: современное стояние проблемы // Вестник хирургии. – 2000. – Т. 159, № 2. – С. 116–123.

12. Вафин А. З., Байчоров Э. Х., Гольтянина И. А., Восканян С. Э., Кузнецов О. Г., Шуршин Е. М. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вестник хирургии. – 1999. – Т. 158, № 1. – С. 30–35.

13. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курягин А. А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей. – СПб., 2000. – 320 с.

14. Даценко Б. М., Назаренко Н. П., Мартыненко А. П., Шевченко А. К. // Хирургия. – 1991. – № 11. – С. 40–48.

15. Добровольский С. Р., Богопольский П. М. Нерешенные вопросы в лечении больных острым деструктивным панкреатитом // Анналы хирургии. – 2004. – № 1. – С. 15–19.

16. Есипова И. К. Патологическая анатомия легких. – М., 1976. – С. 98–100.

17. Иванов Ю. В., Алехнович А. В. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза // Анналы хирургии. – 2004. – № 2. – С. 48–52.

18. Ивачев А. С., Ивачева Н. А. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом, осложненных парапанкреатитом // Нижегородский медицинский журнал. – 2002. – № 1. – С. 106–108.

19. Кириллов Ю. Б., Потапов А. А., Смирнов Д. А., Аристархов В. Г., Корвяков А. П. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. – 1991. – № 11. – С. 50–56.

20. Костюченко А. Л., Филин Ф. И. Неотложная панкреотология. – СПб., 2000.

21. Кочнев О. С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. – Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1984. – 284 с.

22. Кузин Н. М. Диагностика острого панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – № 9. – С. 9.

23. Кузнецов Н. Р., Родомен Г. Проблема прогнозирования тяжести клинического течения и исхода некротического панкреатита // Новые медицинские технологии. – 2004. – № 7. – С. 45–50.

24. Лащевкер В. И. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение). – Киев, 1982.

25. Маврин М. И., Маврин В. М. Пути улучшения результатов хирургического лечения панкреонекроза // Вестник хирургии. – 1990. – № 9. – С. 59–60.

26. Маммовский Н. Н., Агафонов Н. П. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 407.

27. Мамонтов В. В., Папулов В. Г. Объективная оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом с помощью модифицированной шкалы J. Ranson // Вестник интенсивной терапии. – 2001. – № 4. – С. 71–73.

28. Мустафин Т. И., Галеев М. А., Заварухин В. А. и др. Актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в хирургической клинике // Здравоохранение Башкортостана. – 2001. – № 1. – С. 47–51.

29. Пенин В. А., Писаревский Г. Н. Проблемы диагностики острого панкреатита // Хирургия. – 1993. – № 12. – С. 62–68.

30. Попова Е. Ю., Кузнецов Н. А. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите // Хирургия. – 2004. – № 8. – С. 52–555

31. Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. – М.: Медицина, 1983. – 240 с.

32. Сажин В. П., Авдовенко А. Л., Юрищев В. А., Сахин А. В., Климов Д. Е., Карлов Д. И. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. – 2002. – № 11. – С. 34–37.

33. Титова Г. П., Магомедов М. И. Клинико-анатомический анализ осложнений и причин смерти при панкреонекрозе // Архив патологии. – 1985. – № 2. – С. 65–70.

34. Толстой А. Д., Красногоров В. Б., Гольцов В. Г., Двойнов В. Г. Концепция «обрыва» панкреонекроза – ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита //Вестник хирургии. – 2001. – Т. 160, № 6. – С. 26–30.

35. Толстой А. Д., Красногоров В. Б., Сопия Р. А. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. – СПб.: Гиппократ, 1999. – 126 с.

36. Цеймах Е. А., Малятин С. И., Смирнова О. И., Толстокоров И. Г. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении острого панкреатита // Хирургия. – 2002. – № 4. – С. 22–25.

37. Шалимов С. А., Земсков В. С., Подирятов С. Е., Литвиненко Г. И., Горшевикова Э. В., Безруков Л. А. Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита // Хирургия. – 1982. – № 6. – С. 78–80.

38. Browder W., Patterson M. D. Acute pancreatitis of unknown etiology in the elderly // Ann. Surg. – 1993. – Vol. 217, N 5. – P. 469–475.

39. Howarth K. D., Kao L. S. A technique for laparoscopic – assisted percutaneus drainage of infected pancreatic abscess // Surgical Endoscopy. – 2001. – N 15. – Р. 10.

40. Le Gall, Lemenshow S. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS 11) based on a European // North American multicenter study. YAMA. – 1993. – Vol. 270. – P. 2957–2963.

41. Lumsden A., Bredily E. L. Secondary pancreatic infection // Surg. Gynec. Obstet. – 1990. – Vol.170, N 5. – P. 459–467.

42. Malfertheiner P., Kemmer T. P. Clinical picture and diagnosis of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. – 1991. – Vol. 38, N 2. – P. 97–100.

43. Rabenec L., Feinstein A., Horwits R. A new clinical prognostic staging system for acute pancreatitis // Amer. J. Med. – 1993. – Vol. 95. – P. 61–70.

44. Ranson J. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Ann. Surg. – 1990. – Vol. 211, N 4 – P. 382–393.

 

Наверх страницы

Внимание! Не забудьте ознакомиться с остальными документами данного пользователя!

Соседние файлы в текущем каталоге:

На сайте уже 21970 файлов общим размером 9.9 ГБ.

Наш сайт представляет собой Сервис, где студенты самых различных специальностей могут делиться своей учебой. Для удобства организован онлайн просмотр содержимого самых разных форматов файлов с возможностью их скачивания. У нас можно найти курсовые и лабораторные работы, дипломные работы и диссертации, лекции и шпаргалки, учебники, чертежи, инструкции, пособия и методички - можно найти любые учебные материалы. Наш полезный сервис предназначен прежде всего для помощи студентам в учёбе, ведь разобраться с любым предметом всегда быстрее когда можно посмотреть примеры, ознакомится более углубленно по той или иной теме. Все материалы на сайте представлены для ознакомления и загружены самими пользователями. Учитесь с нами, учитесь на пятерки и становитесь самыми грамотными специалистами своей профессии.

Не нашли нужный документ? Воспользуйтесь поиском по содержимому всех файлов сайта:



Каждый день, проснувшись по утру, заходи на obmendoc.ru

Товарищ, не ленись - делись файлами и новому учись!

Яндекс.Метрика